Absoluttverdier er kjernekunnskap i samvalg

Hvorfor absoluttverdier er nødvendige 

Samvalg er en strukturert prosess der helsepersonell og pasient sammen utforsker alternativer, veier fordeler og ulemper, og tilpasser beslutningen til pasientens verdier. For at prosessen skal være meningsfull, må begge parter forstå hva som faktisk står på spill. Det holder ikke med uttrykk som «lav risiko» eller «bedre prognose». Pasienten trenger konkrete tall: Hvor mange av hundre vil ha nytte? Hvor mange vil oppleve skade? [1] 

Absolutt risikoreduksjon er den faktiske differansen i hendelsesrate mellom behandlingsgruppen og kontrollgruppen, og er sammen med relativ risiko nødvendig for å kommunisere behandlingseffekt til pasienter på en balansert måte. [2][3] Forklaring følger! 

Problemet med relative tall 

Helsepersonell kan fort falle for fristelsen til å bruke relative risikoreduksjoner (RRR) når de skal forklare effekter av behandlinger. En behandling som reduserer risikoen fra 2 prosent til 1 prosent, og en som reduserer fra 40 prosent til 20 prosent, har begge en relativ risiko på 50 prosent. For pasienten er situasjonene likevel radikalt forskjellige: absolutt risikoreduksjon er henholdsvis 1 og 20 prosentpoeng! Antall som må behandles for at én person skal ha nytte (NNT) er henholdsvis 100 og 5. [4] Her ser du hvordan samme relative risiko ser ut når en heller bruker absolutte tall: 

igur 1. Samme relative risikoreduksjon (RRR 50 prosent) gir svært ulik absolutt nytte avhengig av pasientens utgangsrisiko. Hver figur viser 100 pasienter; der de som er gitt farge vil ha nytte av behandlinge, mens de i lys grå ikke har nytte. 

Forskningsgrunnlaget er tydelig på at presentasjon av absolutt risiko er det mest effektive i kommunikasjon med pasienter, og at pasienter kan ta andre beslutninger når informasjonen presenteres som absolutte tall. Likevel dominerer relative tall i klinisk kommunikasjon. [2] 

Timing er avgjørende 

Absoluttverdier bør ikke presenteres før klinikeren har utforsket hva som betyr noe for pasienten! Å presentere tall tidlig i samtalen gir en uheldig effekt: når pasienten senere spørres om hvor viktige fordelene og ulempene er, vil svaret farges av sannsynlighetene. Dette strider mot grunnprinsippet i strukturert beslutningsstøtte, der sannsynligheter og verdiavveininger bør holdes adskilt. [1] 

Tenk på et mobilkjøp: pris er viktig for deg, men hvis du vet forskjellen bare er én krone, vil du svare at pris er lite viktig. Får du høre at prisen er 20 000 kroner, vil du trolig svare at pris er temmelig viktig. Hvis du derimot blir spurt om hvor viktig pris er for deg, før du får vite prisforskjellene, vil du gi et svar som er ikke er farget av kunnskapen om forskjellene, og som representerer hvor viktig pris reelt er for deg. Når så kunnskapen om prisforskjellen kommer inn, vil hjernen beregne den samlede nytteverdien av mobiltelefonene, når kun pris tas i betraktning. Litt komplisert? Dette nøkkelpunktet er en innsikt fra rammeverket rundt forventet nytteverdi (expected value), som er det nærmeste vi i dag kommer en allmenn beslutningsteori. Det samme prinsippet gjelder i kliniske konsultasjoner, der innsatsen er langt høyere. 

Når absoluttverdier er usikre 

Absoluttverdier er ofte usikre eller mangler, særlig der kunnskapsgrunnlaget er svakt, heterogen eller basert på surrogatmål. GRADE-metodikken krever eksplisitt dokumentasjon av effektestimater og evidenskvalitet. Når absoluttverdier er usikre, bør dette kommuniseres åpent. [5] 

Som vi så i figuren, vil absolutt risikoreduksjon varierer ut fra pasientens utgangspunkt. En pasient med høy baseline-risiko har mer å hente på en gitt relativ effekt enn en med lav baseline-risiko. Gode retningslinjer oppgir derfor absolutte effekter stratifisert etter risikogruppe, alder, kjønn og andre faktorer. [2] 

Status i norske retningslinjer 

Også i de norske retningslinjene glimrer ofte absoluttverdiene med sitt fravær. Norske retningslinjer speiler dermed et internasjonalt mønster der samvalg fremstilles som et prinsipp, men sjelden operasjonaliseres. 

Internasjonale forbilder 

Kardiovaskulær risikostratifisering viser veien. Et velkjent eksempel er retningslinjer for hjerte- og karsykdom, som kan være støttet av en kalkulator som beregner pasientens individuelle, absolutte 5-årsrisiko. Et eksempel finner vi i en australsk retningslinje, som viser visuelt og numerisk hva 100 sammenlignbare pasienter kan forvente av nytte og skade ved ulike intervensjoner. [7]  

GRADE-metodikken anbefaler at absolutte risikoforskjeller oppgis i et standardisert format, typisk per 1000 pasienter, i evidenstabellene. Mange internasjonale retningslinjeprogrammer bruker nå dette formatet, og legger vekt på at absolutte effekter og tilhørende usikkerhet skal inngå i beslutningsgrunnlaget så langt forskningsgrunnlaget tillater det. [5][6] 

Status i norske retningslinjer 

Her er god praksis slik den fremgår av forskningsgrunnlaget

• I retningslinjene 
  Inkluderer GRADE-baserte absolutte effekttabeller som standard der evidens foreligger, og merker preferansesensitive beslutninger tydelig. [5] 

• I samvalgsverktøyene
  Utvikler digitale verktøy direkte fra retningslinjenes evidenstabeller, ikke som separate initiativer. Kalkulatorer for absolutt risiko viser at dette er gjennomførbart. [7] 

• I konsultasjonen
  Absoluttverdiene trenger ikke leses opp som tall. De kan vises i diagram, med ikoner som vist i illustrasjonen, eller ligge i en kalkulator. Det avgjørende er at klinikeren har dem tilgjengelig og vet når de skal bringes inn, etter at pasientens verdier er utforsket. [1] 
• På systemnivå
  Det eksisterer krav om å inkludere absolutte effektstørrelser der de eksisterer. Internasjonale erfaringer viser at dette er gjennomførbart når detforankres metodisk og ressurssettes riktig. [6] 

Konklusjon

Samvalg uten absoluttverdier mangler substans! For at pasient og behandler skal kunne veie alternativene opp mot hverandre, må både preferanser og absoluttverdier være på bordet. Vi vet hvordan absoluttverdier best beregnes og presenteres. Utfordringen er organisatorisk og kulturell: retningslinjeutvikling kan prioritere formidling av absoluttverdiene, og helsepersonell lære seg å bruke de. Dette er ett av de viktigste konkrete grepene for å gjøre samvalg til mer enn et ideal. [1] 

Referanser 

1. Armstrong KA,Metlay JP. Annals Clinical Decision Making: Communicating Risk and Engaging Patients in Shared Decision Making. Ann Intern Med. 2020;172(10):688–692. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M19-3495 
2. Zavala S, Stout JE.Understanding and Communicating Risk: Assessing Both Relative and Absolute Risk Is Absolutely Necessary. JID Innovations. 2022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8844685/ 
3. GARDP REVIVE. Number Needed to Treat (NNT) –Encyclopaedia entry. https://revive.gardp.org/resource/number-needed-to-treat-nnt/?cf=encyclopaedia 
4. Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), University of Oxford. Number Needed to Treat (NNT).https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/ebm-tools/number-needed-to-treat-nnt 
5. SkoetzN, Goldkuhle M, van Dalen EC, et al.; GRADE Working Group. GRADE guidelines 27: how to calculate absolute effects for time-to-event outcomes in summary of findings tables and Evidence Profiles. J Clin Epidemiol. 2020;118:124–131. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31711910/ 
6. Schünemann H,Brożek J, Guyatt G, Oxman A (red.). GRADE Handbook. https://gradepro.org/handbook/ 
7. Australian CVD Risk Calculator (cvdcheck.org.au). Assessing and managing cardiovascular disease risk – 2023.https://www.cvdcheck.org.au/calculator 
8. Society for Cardiovascular Angiography & Interventions (SCAI). Integrating Shared Decision Making for Effective Informed Consent.https://www.scai.org/quality-improvement-tools/qi-tips/integrating-shared-decision-making-effective-informed-consent