Beslutningskonflikt-skalaen: Et viktig verktøy for samvalg i helsetjenesten

God pasientbehandling handler også om hvordan pasientene opplever beslutningsprosessen. 

Beslutningskonflikt-skalaen (Decisional Conflict Scale, DCS) ble utviklet av Annette M. O’Connor i 1995 og har etablert seg som gullstandarden for å måle den psykologiske belastningen pasienter kan opplever rundt vanskelige helsevalg. Innsikt i hva verktøyet måler gir både innsikt i hvorfor samvalg er viktig og hva som kan bli konsekvensene når beslutningsprosessen ikke er god. 

En banebrytende studie 

O’Connors valideringsstudie, publisert i Medical Decision Making i 1995, la et solid teoretisk og empirisk grunnlag for måling av beslutningskonflikt i kliniske sammenhenger. Skalaen ble evaluert på 909 personer som stod overfor valg om influensavaksine eller brystkreftscreening. Et delutvalg av disse ble testet på nytt to uker senere. Resultatene var overbevisende: DCS hadde god test–retest-reliabilitet og intern konsistens. 

Viktig var det også at skalaen klarte å skille tydelig mellom personer med klart definerte intensjoner og de som uttrykte usikkerhet. Studien illustrerte også at høy beslutningskonflikt henger sammen med beslutningsvegring. 

Skalaen bygger på konseptet “beslutningskonflikt”, slik dette ble beskrevet av psykologene Janis og Mann allerede i 1977. Beslutningskonflikt er en tilstand av personlig usikkerhet som opptrer når man står overfor valg med usikre eller risikofylte konsekvenser, mulige tap eller gevinster, eller krevende verdimessige avveininger. O’Connor videreutviklet dette konseptet innenfor sykepleiefaget, blant annet som en sykepleiediagnose, for bedre å kunne identifisere pasienters beslutningsproblemer i praksis. 

Hva er beslutningskonflikt? 

Beslutningskonflikt handler ikke bare om å være “i tvil”. Det beskriver en kompleks psykologisk tilstand av usikkerhet. I slike situasjoner strever pasienten ikke bare med faktiske valg, men også med de følelsesmessige og kognitive belastningene som følger med. 

Typiske kjennetegn på beslutningskonflikt inkluderer

• utalt usikkerhet eller veksling mellom alternative valgalternativer 
• bekymring for mulige, uønskede utfall 
• utsettelse eller unngåelse av det å ta en endelig avgjørelse 
• fysiske stress-symptomer som uro og søvnvansker 
• spørsmål rundt egne verdier og prioriteringer i valgprosessen 

For å fange opp denne komplekse usikkerheten måler DCS konflikt langs fem hoveddimensjoner

1. Usikkerhet: I hvilken grad pasienten føler seg sikker på hvilket valg som er best. 
2. Informasjon: Om pasienten føler seg tilstrekkelig informert om alternativer, herunder fordelene og ulempene. 
3. Verdiavklaring: Om pasienten har klart for seg hva som er viktigst for seg selv i valgsituasjonen, forstått som personlige verdier knyttet til utfallet. 
4. Støtte: Pasientens opplevelse av støtte eller press fra omgivelsene i beslutningen, eller mangel på støtte. 
5. Effektiv beslutning: I hvilken grad pasienten er trygg på at valget er riktig og at hun/han kommer til å gjennomføre det som blir bestemt. 

Kliniske eksempler 

Kreftbehandling:
En kvinne med tidlig brystkreft veksler mellom å ville gå for brystbevarende kirurgi og mastektomi. Hun føler seg overveldet av informasjon (høy “informasjon”-skår), er uklar på egne prioriteringer (høy “verdiavklaring”-skår) og opplever press fra familien (høy “støtte”-skår). Høye skår indikerer betydelig beslutningskonflikt og bør tas opp i samvalgssamtalen. 

Livets sluttfase:
En eldre mann med alvorlig hjertesvikt må velge mellom aggressiv, livsforlengende behandling, og palliativ behandling. Han er godt informert om alternativene, men likevel usikker på hva som samsvarer best med hans verdier. DCS kan avdekke pasientens underliggende konflikt mellom ønsket om et lengre liv versus livskvalitet, slik at behandlere kan hjelpe til med verdiavklaring. 

Prenatal diagnostikk:
Et ungt foreldrepar vurderer genetisk testing i svangerskapet, men frykter de fremtidige konsekvensene av å få svar de ikke ønsker. Foreldrene sliter med “hva hvis”-tanker og utsetter avgjørelsen, noe som er et klassisk tegn på høy beslutningskonflikt. Her kan DCS raskt fange opp konflikten, slik at helsepersonell kan tilby veiledning og gi støtte i tide. 

Bruk og versjoner av DCS 

Den opprinnelige DCS består av 16 utsagn som pasienten rangerer på en 5-punkts Likert-skala, fra "helt enig" til "helt uenig".

Det finnes også flere tilpassede versjoner av skalaen for ulike formål

• 16-punkts spørsmålsformat: Samme 16 elementer som originalen, men formulert som spørsmål i stedet for utsagn. Nyttig dersom man ønsker et enklere, mer intervju-vennlig format. 
• DCS for lav leseferdighet (DCS-LL): En forkortet 10-punkts versjon med svaralternativene ja / nei / usikker. Denne versjonen er enklere å lese og fylle ut. Studier viser at denne varianten fortsatt er pålitelig og gyldig for pasienter med svak lesekompetanse. 
• SURE-testen: En rask sjekkliste med fire spørsmål for å avdekke beslutningskonflikt. Hvis pasienten ikke svarer bekreftende på alle fire, tyder det på betydelig konflikt. SURE-testen egner seg godt i en travel klinisk hverdag der man trenger et kjapt overblikk. 
• Tolkning av skårer: DCS oppsummeres vanligvis til en totalskåre fra 0 (ingen konflikt) til 100 (maksimal konflikt). Forskning tyder på at skårer over 37,5 indikerer høy beslutningskonflikt, ofte forbundet med å utsette konflikten, eller usikkerhet omkring gjennomføring. Skårer under 25 indikerer derimot klare valg med høy sannsynlighet for at pasienten iverksetter beslutningen. Med andre ord: en pasient med DCS-skåre på eksempelvis 45 trenger ekstra støtte i beslutningsprosessen, mens en pasient med skåre 20 trolig allerede er trygg på valget sitt. 

Fortrinn 

Flere andre verktøy har blitt utviklet for å vurdere beslutningskvalitet og samvalg. 

DCS skiller seg ut ved sin

• Brede validering:
  Skalaen er testet og validert i et bredt spekter av kliniske settinger og beslutningstyper over snart 30 år. 
  
  
• Språklige tilgjengelighet:
  DCS er oversatt til flere språk og er kulturelt tilpasset flere land. Verktøyet er oversatt til norsk, men ikke validert.  
  
  
• Omfattende bruk i forskning:
  Instrumentet er brukt i over 390 forskningsstudier verden over – særlig for å evaluere effekten av beslutningsstøtteverktøy og samvalgs-intervensjoner. De mange studiene underbygger verktøyets troverdighet og nytteverdi. 
  
  
• Dokumentert sensitivitet:
  DCS fanger opp endringer i pasientens konfliktnivå når man innfører intervensjoner. For eksempel viser før/etter-studier av samvalgsverktøy at DCS-skåren kan forbedres med effektstørrelser på 0,4–1,2 på 5-punktsskalaen. Det betyr at skalaen er følsom nok til å måle reell klinisk bedring i beslutningsprosessen. 

Kliniske implikasjoner 

Brukt proaktivt kan DCS hjelpe helsepersonell med å

• Oppdage konflikter tidlig:
  Identifisere pasienter som opplever høy beslutningskonflikt før de eventuelt ombestemmer seg eller utsetter viktige valg. Tidlig identifisering gir rom for å sette inn tiltak mens beslutningen ennå er i prosess. 
  
  
• Målrette støtten:
  DCS viser hvilke dimensjoner konflikten bunner i, for eksempel mangel på informasjon, uklarhet om verdier eller ytre press. Dermed kan man skreddersy tiltak: mer informasjon og undervisning til de som føler seg uinformerte, ekstra veiledning og refleksjon for de med uklare verdier, eller involvering av familie/andre støttespillere for de som mangler støtte. 
  
  
• Forebygge negative utfall:
  Ved å redusere beslutningskonflikt kan man forhindre unødig utsettelse av tiltak, “beslutningsangst”, senere anger over valgene og lav etterlevelse av behandlingsopplegget. Studier har vist at pasienter med høy konflikt er langt mer tilbøyelige til å ombestemme seg, utsette eller angre på beslutninger. Å fange opp og ta opp konflikten i forkant kan øke sjansen for at pasienten står ved beslutningen sin og følger den opp – for eksempel møter til behandling eller tar foreskrevet legemiddel. 

Konklusjon 

Tre tiår etter sin lansering står DCS fortsatt som et av de mest brukte og best dokumenterte verktøyene for å måle beslutningskonflikt i helsevesenet. Enten man anvender fullversjonen i forskning eller den korte SURE-testen til klinisk screening, er dette verktøyet blitt uunnværlig for å sikre at pasienter tar informerte, verdibaserte og tilfredsstillende beslutninger om egen helse. DCS gir et unikt vindu inn i pasientens indre beslutningsprosess, og bidrar dermed til bedre samvalg og bedre helseutfall. 

Referanser:  

O’Connor AM. Validation of a Decisional Conflict Scale. Med Decis Making. 1995;15(1):25–30.  

Garvelink MM et al. Decisional Conflict Scale Use over 20 Years: The Anniversary Review. Med Decis Making. 2019;39(4):301–314. 

Légaré F et al. Are you SURE? Can Fam Physician. 2010;56(8):e308–14.  

Et førsteutkast til denne saken ble skrevet av Perplexity Pro Research og deretter kryss-sjekket av ChatGPT Pro Deep Research. Den korrigerte artikkelen ble så gjennomgått, kvalitetssikret og bearbeidet av redaksjonen.