Fra «er» til «bør»: Hvorfor verdier er uunnværlige i medisinske beslutninger

I denne lengre artikkelen som følger under her forklarer vi mer detaljert hva er–bør-problemet går ut på og hvorfor ingen forskningsfunn alene kan lede til universelle behandlingsråd.

Vi ser også på misforståelser i dagens praksis, og hvilke uheldige følger det kan få når pasientens perspektiv overses. Til slutt følger en konkret sjekkliste for klinikere. Den viser hvordan du som helsepersonell kan bruke innsikten fra er–bør-problemet i samtaler med pasienter for å oppnå bedre beslutninger sammen. 

Fra filosofi til praksis: Er–bør-problemet i kliniske beslutninger 

Hva har er-bør-problemet å gjøre med hverdagen på sykehus og legekontor? Svært mye. Humes innsikt danner selve rasjonalet for samvalg (shared decision-making) i helsetjenesten. Samvalg betyr at klinikeren og pasienten sammen tar beslutninger om behandling, basert på beste tilgjengelige evidens og pasientens verdier, mål og preferanser. Hvorfor er dette nødvendig? Fordi uten pasientens personlige “bør” kommer vi til kort. 

Tenk deg en lege som kun baserer seg på tall fra forskningen: “Studier viser at operasjon X har høyest suksessrate, og er derfor det beste valget.” Dette kan virke fornuftig, for kunnskapsgrunnlaget viser jo at operasjon X er mest effektiv i å nå et medisinsk mål, som for eksempel overlevelse. Men hva om pasienten verdsetter noe annet høyere enn akkurat det målet?  

Kanskje frykter pasienten alvorlige bivirkninger ved operasjonen, eller verdsetter uavhengighet mer enn noen ekstra levemåneder. Da kan en mindre radikal behandling, eller ingen behandling, faktisk passe pasientens bedre med pasientens verdier, til tross for lavere medisinsk effekt. 

Derfor må disse aktivt hentes inn i beslutningen. Uten verdiene vet ikke legen hva som teller som et ønskelig utfall for akkurat denne personen. 

Forskning støtter denne tilnærmingen: Også grunnleggerne av evidensbasert medisin innså at kliniske beslutninger må hvile både på kunnskap og på pasientens unike verdier og preferanser. Ignorerer vi disse pilarene vakler beslutningen. Det finnes eksempler der leger har fokusert så sterkt på fakta, som risikoprosenter eller fysiologiske mål, at de glemte pasientens perspektiv. Resultatet ble misfornøyde pasienter og dårligere etterlevelse av behandlingen. 

Helsepersonell vil det beste for pasienten, men “det beste” er ikke alltid kun et medisinsk definert endepunkt; det må også være det som betyr mest for pasienten selv. 

En viktig parallell fra nyere litteratur er begrepet “taus feildiagnostikk” av pasientpreferanser. Al Mulley og kolleger påpeker at leger er opplært til å unngå medisinske feil, men få leger er like opptatt av å unngå å feiltolke hva pasienten ønsker. Når legens oppfatning av pasientens verdier er gal, som når legen antar at pasienten vil ha mest mulig livsforlengende behandling uansett bivirkninger, mens pasienten egentlig verdsetter livskvalitet høyere, da snakker man om en “feildiagnostisering av preferanser”. 

Taus feildiagnostisering av pasientens “bør” er usynlig i journalen, derav “taus”, men kan være like skadelig som en medisinsk feildiagnose. Konsekvensene kan bli alvorlige: Pasienten får kanskje en behandling som «rent klinisk» er velbegrunnet, men som pasienten egentlig ikke ville valgt dersom vedkommende var fullt informert og involvert. 

Samvalg er utviklet nettopp for å forhindre slike misforståelser. Gjennom å benytte samvalg sikrer man at legen ikke bare gir en anbefaling basert på “er”, som fakta og prognoser, men at anbefalingen formes gjennom en utforsking av “bør” – altså hva pasienten vektlegger. 

Dette betyr i praksis at man presenterer de forsvarlige og tilgjengelige alternativene, inkludert det å avstå fra tiltak, diskuterer fordeler og ulemper ved hvert alternativ, og så aktivt spør pasienten: “Hva er viktigst for deg? Hva frykter du mest, og hva håper du mest på?”.  

Pasienten får da mulighet til å uttrykke sine verdier, enten det er å unngå smerte, leve lengst mulig, opprettholde funksjon, minimere bivirkninger eller kanskje ta hensyn til familiære forpliktelser og viktige mål i livet. Legen bidrar med sin kunnskap om sannsynlige utfall, de harde fakta, men veivalget skjer i lys av pasientens unike livssituasjon og preferanser. 

Fra «evidensbasert» til «evidens- og verdibasert» praksis   

En av de største misforståelsene i moderne medisin er troen på at evidensbasert praksis betyr at klinikeren kun skal følge forskningsgrunnlaget mekanisk. Denne misforståelsen kan spores til en manglende forståelse av er–bør-problemet. Evidensbasert medisin var aldri ment å utelukke verdier – tvert imot inkluderer originaldefinisjonen som nevnt pasientens verdier som en like viktig del av beslutningsgrunnlaget.  

Problemet oppstår når uttrykket “evidensbasert” i dagligtale brukes som et kvalitetsstempel uten at man samtidig trekker inn verdier og preferanser. Dette kan føre til en ukultur, der man undervurderer pasientens rolle. 

Konsekvensen av en snever “fakta først”-tilnærming ser vi i flere sammenhenger, her er tre

1.Retningslinjer og “beste praksis”

Kliniske retningslinjer gir generelle anbefalinger basert på populasjonsdata. Men ingen retningslinje kan ta høyde for hver enkelt pasients verdier. Retningslinjene forutsetter ofte at “for de fleste pasienter vil alternativ A være best”, med “best” definert ut fra medisinske endepunkter. I praksis kan det bety at mange pasienter får anbefalt, eller til og med utført, behandling A uten at noen spurte dem om behandlingen passer med deres liv. 

Et eksempel er kreftbehandling hos eldre: Retningslinjen kan anbefale cellegift som gir fem prosent økt overlevelse, men for en pasient som verdsetter gode dager uten bivirkninger, fremfor muligvis å leve litt lenger, men med bivirkningene, er ikke cellegift nødvendigvis det beste. En anbefaling er per definisjon generell, ikke individualisert.  

Gode retningslinjer peker faktisk på dette, og inkluderer en setning om å tilpasse behandlingen etter pasientens preferanser når det ikke er ett alternativ som uten videre er best for alle. Likevel opplever trolig mange pasienter at legen argumenterer for det som er anbefalt, uten videre diskusjon. Slik ukritisk praksis strider med intensjonen om samvalg. Legen har da i realiteten hoppet fra evidens til anbefaling – fra “er” til “bør” – uten å forsikre seg om at “bør”-delen stemmer for den aktuelle pasienten. 

2 Kommunikasjon og informasjon

I en travel klinisk hverdag ser man av og til at helsepersonell fokuserer på å formidle informasjon (“du har disse alternativene, og studier viser at behandling X har best effekt”) og i mindre grad inviterer til dialog om hva pasienten selv tenker. Dette til tross for at studier har vist at pasienter ofte ønsker å være involvert og at når de får nok informasjon, endrer mange sine preferanser for behandling. For eksempel kan pasienten, etter å ha lært om alternativene, velge bort en omfattende behandling som hun i utgangspunktet trodde hun “måtte” gjennom: Eller omvendt: velge en intervensjon hun først nølte med.  

Hvis legen ikke sjekker ut pasientens preferanser og bare går ut fra antakelser, risikerer man en “silent misdiagnosis”. Pasientene kan da sitte igjen med behandlinger de egentlig ikke ønsket, og leger står uvitende igjen og tror at alt gikk etter boken. En tankevekkende analyse publisert av The King’s Fund i London påpeker at leger altfor sjelden får tilbakemelding når de feiltolker pasientens ønsker. Pasienten gjennomfører ofte behandlingen lojalt og uten å klage, så legen oppdager aldri misforståelsen. Dermed lærer behandleren ikke av feilene på samme måte som ved medisinske feil, og praksisen fortsetter. 

3. Begrepsbruk i helsevesenet

Man hører fortsatt uttrykk som “pasienten ønsket ikke anbefalt behandling” eller “dårlig etterlevelse”. Fra et er–bør-perspektiv kan denne språkbruken være et tegn på manglende innsikt. Hvis en pasient takker nei til en anbefalt intervensjon, er det fort gjort å tenke at pasienten er “irrasjonell” eller “ikke skjønner sitt eget beste”. Men vi må spørre: Best for hvem, og målt som hva? Kanskje pasienten bare har et annet verdisyn på utfallene enn legen. Ved å omtale det at pasienten takket nei som å nekte noe anbefalt, legger man implisitt verdien “legen vet best” til grunn. I en verdibevisst praksis ville man heller sagt “pasienten valgte et annet alternativ etter å ha fått informasjon, ut fra egne preferanser”.  

På samme måte er “dårlig etterlevelse” ofte et tegn på at behandlingen ikke passet pasientens liv eller verdier. Dette kunne vært forutsett og håndtert bedre gjennom samvalg. I samvalget ville kanskje pasienten valgt en annen tilnærming, som hun faktisk klarte å følge. Slik språkbruk kan altså avsløre mangel på er–bør-forståelse i systemet. 

Verdier som kompass: Hvorfor samvalg er løsningen 

Samvalg fremstår som det praktiske svaret på er–bør-problemet i medisinsk praksis. I stedet for at legen alene tar steget fra “er” til “bør”, altså fra fakta til anbefaling, tas steget sammen med pasienten, og i lys av hva som er viktig for pasienten. Legens rolle er å sikre at pasienten forstår sine valg og konsekvensene av valgene (fakta-delen), mens pasientens rolle er å uttrykke hva han eller hun verdsetter (verdi-delen). Når dette gjøres riktig, oppstår en beslutning som er både medisinsk informert og etisk og persontilpasset riktig. 

Det finnes etter hvert solid dokumentasjon for at samvalg gir bedre utfall. Pasienter som involveres, er mer tilfredse, og de valg som tas, blir gjerne i større grad etterlevd fordi pasienten selv eier beslutningen. Flere studier har funnet at informerte pasienter ofte velger mindre inngripende tiltak enn legene ville gjort, ikke fordi de gir opp, men fordi pasientene, når de kjenner alternativene, kanskje verdsetter livskvalitet eller naturlig sykdomsforløp mer enn marginal gevinst av behandling. Dette tyder på at pasientenes egentlige preferanser kan bli borte i en paternalistisk modell. I samvalg avdekkes slike preferanser, og beslutningen justeres deretter. 

Det er verdt å merke seg at i Norge er samvalg forankret i pasientrettighetsloven, som slår fast at pasienter har rett til å medvirke i valg av behandling. Helse Nord har utviklet samvalgsverktøy for en rekke tilstander. Disse verktøyene presenterer balansert informasjon om mulige behandlingsvalg og kan hjelpe pasienter til å klargjøre egne verdier ved valg. Like fullt er verktøy alene ikke nok dersom ikke helsepersonell legger opp til reell dialog.  

ulturendringen fra “anbefalingen vet best” til “pasientens verdier er like viktige som kunnskapen” er kanskje den vanskeligste, men mest nødvendige. Endringen innebærer et “kognitivt sprang” som kan være krevende all den tid det bryter med mange behandleres etablerte tankesett. Heldigvis er den nye generasjonen helsepersonell i økende grad trent i kommunikasjon og samvalg, samtidig som pasienter selv er blitt mer kunnskapsrike og i stadig større grad forventer å bli hørt.  

Dagens hinder: Myter og vanetenkning   

Overgangen til verdibevisst praksis bremses av noen seiglivede myter og vaner i helsevesenet. 

Her er noen vanlige misoppfatninger (M) og den faktiske realiteten (R): 

M: Misoppfatning
R: Realiteten

M: “Kunnskapsbasert betyr at man følger retningslinjene.” 
R: Kunnskapsbasert praksis involverer pasientens preferanser, og klinisk skjønn. Retningslinjer er veiledende, mens pasientens individuelle “bør” kan variere. Å følge en prosedyre l som ikke passer pasienten, er dårlig praksis selv om prosedyren er “evidensbasert”. 

M: “Leger bør overbevise pasienten om at det legen kommer frem til er best, ellers gjør vi ikke jobben vår.” 
R: Leger skal absolutt gi sine faglige råd, men hva som er “best” avhenger av pasientens verdier. Paternalistisk pregede anbefalinger uten dialog kan skade tilliten. I visse tilfeller er det selvsagt ofte riktig å benytte en sterk anbefaling, eksempelvis ved livstruende akutte situasjoner der pasienten ikke kan vurdere selv. Men ved de aller fleste beslutninger finnes det flere alternativer, som innebærer ulike avveininger, og pasientens stemme må være med. 

M: “Pasienter vet ikke sitt eget beste – de forstår ikke kompleks, medisinsk informasjon.” 
R: Undersøkelser viser at selv om medisinsk kunnskap kan være vanskelig forståelig, kan pasienter ta inn over seg det som er relevant når det forklares godt. God kommunikasjon og bruk av visuelle hjelpemidler eller samvalgsverktøy øker pasientens forståelse. Ja, noen pasienter vil si “Doktor, du bestemmer”, men det bør komme etter først å ha fått muligheten til å være med. Å anta inkompetanse hos pasienten er en farlig snarvei. Husk også at en “kompetent” beslutning handler om verdier like mye som om fakta – pasienten er definitivt ekspert på hva som har verdi i eget liv. 

M: “Samvalg tar for lang tid og er upraktisk i en travel klinisk hverdag.” 
R: Det kan virke tidkrevende å skulle ha samtaler om verdier med hver pasient. Men studier tyder på at samvalg ikke nødvendigvis forlenger konsultasjonen. Ofte dreier det seg om å styre samtalen litt annerledes, mer enn å måtte legge til en ekstra konsultasjon. Over tid kan samvalg spare tid fordi pasientene føler seg hørt og godt informert, noe som kan redusere «omkamper», unødige konsultasjoner og misforståelser. En mulighet er å trekke inn samvalgsveiledere (decision coaches), gjerne sykepleiere eller annet helsepersonell som har fått opplæring, som kan ta deler av informasjonsprosessen og verdikartleggingen, utenfor legetimen. En slik samvalgsveileder kan forberede pasienten og forklare alternativer, slik at pasienten kommer forberedt til konsultasjonen. Slik kan en etablere et team-basert samvalg som ikke belaster behandlerens tid for mye. 

M: “Å legge stor vekt på pasientens preferanser undergraver det medisinske alvoret og gir en “kunden har alltid rett mentalitet.” 
R: For det første betyr “preferanser” i samvalg ikke at pasienten velger mellom alternativer, men at pasienten beskriver hvor viktige de ulike fordelene og ulempene er. Samvalg betyr ikke at “det altenativet pasienten ønsker, skal velges” uten videre. Det betyr en avveining der evidens og verdier trekkes inn med samme grad av respekt. Klinikerens plikt er fortsatt å sørge for at pasienten forstår konsekvensene av sine valg, eksempelvis risiko ved å ikke ta en livsviktig medisin. Det er pasientens rett å være med og velge, men et valg tatt på feil premisser, som misforståelser, og mangelfull informasjon, er ikke et genuint informert valg. Derfor er ikke samvalg å gi etter for “hva pasienten tror han vil ha” uten videre, men å lære opp pasienten samtidig som behandleren får innsikt i hva som er viktig for vedkommende. Samvalg betyr nettopp dialog – ingen part står alene. 

Slik kan klinikere bruke er–bør-innsikten i praksis   

Hvordan kan du som kliniker sørge for at både “er” og “bør” ivaretas i dine pasientsamtaler?  

Her er en liste basert på prinsippene over

1. Start med å klargjøre alternativene

Når en beslutning skal tas, presenter alltid de alternativene som er forsvarlige og tilgjengelige for enkeltpasienten. Inkluder “vente og se” eller konservativ oppfølging som et alternativ der det er relevant. Pasienten må få vite at det finnes et valg og at behandling ikke er noe automatisk, enten den anbefales i en retningslinje eller er behandlerens personlige anbefaling.  

2. Forklar i balanserte termer fordeler og ulemper ved hvert alternativ

Unngå å vinkle beskrivelsene slik at én vei fremstår som den eneste fornuftige. Selv om du faglig heller mot ett alternativ, så beskriv også negative sider, og positive og negative sider ved andre muligheter. Dette gir pasienten et ærlig grunnlag. For eksempel: “Operasjon kan med en viss sannsynlighet kurere sykdommen, men innebærer en viss risiko og lang rehabilitering. Medikamentell behandling er mindre inngripende, men fjerner ikke sykdommen, den bare holder den i sjakk.”  

3. Spør pasienten hva som betyr mest

Dette er kjernen. Utforsk pasientens verdier og preferanser knyttet til utfallene. Gode spørsmål kan være: “Hva håper du å oppnå med behandlingen?”, “Hva vil du helst unngå?”, “Hvordan vil disse bivirkningene påvirke det du liker å gjøre i hverdagen?” Ofte kan man oppdage verdier som tid med familien, kognitiv funksjon, uavhengighet, komfort, livslengde, frykt for visse prosedyrer, og annet som styrer hva pasienten føler. Som en tommelfingerregel: Legg like stor vekt på å diagnostisere pasientens preferanser som på å diagnostisere sykdommen. Der legen tradisjonelt tenker “hva feiler pasienten?”, bør man i tillegg tenke “hva er viktigst for pasienten?”. 

 4. Tilby samvalgssstøtteverktøy

 Hvis det finnes samvalgsverktøy for pasientens tilstand, bruk dem! Et samvalgsverktøy presenterer informasjon på en pasientvennlig måte, gjerne med visuelle hjelpemidler, og hjelper pasienten til å vurdere alternativene opp mot sine verdier. Studier viser at slike verktøy kan øke pasientenes kunnskap og gi større klarhet i hva de vil. For eksempel finnes det samvalgsverktøy for prostatakreft, brystkreftkirurgi, kneartrose og mange andre tilstander på Helsenorge. Gi pasienten brosjyrer eller nettlenker til relevante verktøy, og gå gjerne gjennom dem sammen, hvis tiden tillater. 

 5. Vurder bruk av en samvalgsveileder i kompliserte dilemmaer 

En samvalgsveileder (decision coach) er helsepersonell som har gjennomgått opplæring og trening i å støtte pasienter i beslutningsprosesser. Slik støtte kan være nyttig for pasienter som står overfor vanskelige valg eller som føler seg overveldet. Samvalgsveilederen kan ta en samtale med pasienten, på telefon eller fysisk, før eller etter legetimen, for å diskutere verdier, utdype forståelsen av alternativene, og hjelpe pasienten med å formulere spørsmål til legen. Forskning, inkludert en Cochrane-gjennomgang, tyder på at beslutningsstøtte fra nøytrale veiledere kan øke pasientens deltakelse og trygghet i beslutningsprosessen. Som lege kan du foreslå slik hjelp der den finnes.  

6. Vær bevisst dine egne verdier og “kognitive skjevheter” (bias):

Leger er mennesker som alle andre og har også preferanser. Erkjenn hva du selv vektlegger. Kanskje har du personlig tro på at “mer behandling er bedre”, eller motsatt, at “livskvalitet trumfer livslengde”. Slik selvinnsikt er viktig for ikke å overtale pasienten ut fra egen forutinntatthet. Prøv å presentere alternativer nøytralt. Hvis du merker at du sterkt favoriserer ett alternativ, spør deg selv hvorfor. Heller du mot alternativet fordi det er basert på solid evidens for at det gir bedre utfall på gruppenivå? Har du i så fall spurt pasienten om det utfallet er viktig for ham/henne? Juster din tilnærming deretter. 

7. Kommuniser anbefalingen innenfor et samarbeid

Etter diskusjonen kan du gjerne komme med en anbefaling – mange pasienter ønsker legens råd. Men gjør det klart at anbefalingen er basert på pasientens egne utsagn og verdier, kombinert med evidensen. For eksempel: “Basert på det du forteller om at det er veldig viktig for deg å unngå å måtte ta medisiner daglig, og at du heller lever litt kortere enn å ha bivirkninger, så tenker jeg at vi kan vurdere å ikke starte medisin nå, men heller følge deg opp tett. Hva tenker du om det?” eller motsatt “Du sa at du vil gjøre alt for å unngå framtidig hjerneslag, selv om det gir bivirkninger nå. Det trekker i retning av at vi setter deg på den forebyggende behandlingen, fordi den gir best sjanse til å unngå slag. Høres det riktig ut for deg?” Slik knytter du “er”, et faktum om behandlingens effekt, til “bør”, gjennom pasientens egen verdi som bro.  

8. Dokumentér pasientens preferanser i journalen

Dette er viktig for kontinuiteten. Skriv ned hva pasienten vektla i samtalen: eksempelvis “Pasienten legger stor vekt på å kunne klare seg selv hjemme, selv om det innebærer høyere medisinsk risiko. Ønsker derfor ...” Da vil kolleger og pasienten selv ved senere anledninger se beslutningen i kontekst. Det gir også pasienten en følelse av å bli tatt på alvor når preferanser er med i journalen som en del av det medisinske bildet.  

9. Revurder beslutningen hvis forutsetningene endrer seg

Pasientens verdier kan være stabile, men prioriteringer kan også endres over tid eller etter erfaring. Etter en tid på en bestemt behandling kan pasienten erfare sider ved den som får henne eller ham til å justere hva som er viktig. Derfor hører samvalg ikke bare hjemme ved store, førstegangs beslutninger, men også i oppfølging: “Vi valgte denne medisinen fordi du ønsket å unngå operasjon. Hva føler du nå rundt det valget, med de bivirkningene du har merket?” Kanskje verdsettingen av operasjonens ulemper versus legemidlets ulemper har endret seg for pasienten. Da kan beslutningen tas opp igjen. Samvalg er i mange situasjoner en kontinuerlig prosess, ikke et engangsvedtak. I visse tilfeller kan det også være riktig ikke å godta pasientens preferanser uten videre, men utfordre de, med varsomhet.  

Konklusjon 

Helsepersonell står i spenningsfeltet mellom vitenskap og menneskelige verdier. Er-bør-problemet minner oss på at fakta alene er utilstrekkelige som moralsk kompass – og i klinikken betyr det at evidens alene ikke kan diktere valg uten pasientens verdier. Innsikten er avgjørende for å unngå en instrumentell, one-size-fits-all form for medisin som ikke møter pasientenes faktiske behov. Løsningen ligger i en tosidig tilnærming: Evidens og verdier.  

Samvalg operasjonaliserer dette prinsippet; ved å lage en bro fra “er” til “bør” for hver unike kliniske beslutning. Ved å være bevisst på disse prinsippene kan klinikere forbedre kvaliteten på beslutningene, slik at det som gjøres med pasienten, alltid er medisinsk forsvarlig og meningsfullt for den det gjelder.  

Som den verdenskjente etikeren Al Mulley formulerte det: Leger må strebe etter samme presisjon i å diagnostisere pasientens preferanser som i å diagnostisere sykdommen. Tar vi den oppfordringen, vil færre pasienter utsettes for “taus feildiagnostisering” av verdier, og flere vil få behandling som ikke bare er evidensbasert, men også i tråd med hva pasientens liv og livsverden.  

Referanser – beriket med oppsummeringer og ankere direkte til den relevante delen av hver kilde.  

1. Charles Pigden. Hume on Is and Ought. Philosophy Now, Issue 83. Om Humes observasjon av at et «bør» ikke kan utledes logisk fra et rent «er»; kjent som Humes lov. philosophynow.orgphilosophynow.org 
2. Store norske leksikon. David Hume. Sist oppdatert 14. april 2019 Artikkel om Humes filosofi. Bekrefter Humes tese om at det ikke finnes noen logisk gyldig overgang fra «er» til «bør» (Humes giljotin). snl.nosnl.no 
3. Wikipedia (en). The Moral Landscape – Sam Harris. Sist oppdatert 11. juni 2023. 
   Oppsummerer Sam Harris’ argument om at vitenskap kan besvare moralske spørsmål, ved å knytte moral til menneskelig velferd. Harris utfordrer Humes is–ought-distinksjon ved å hevde at moral har objektivt riktige og gale svar basert på fakta om hva som får mennesker til å blomstre. en.wikipedia.org 
4. Gedanken zur Geschichte (CuriousLeftist blog). Sam Harris’ erroneous dismissal of the is/ought gap. 9. mai 2015. Kritisk gjennomgang av Sam Harris’ bok. Påpeker at Harris’ forsøk på å derivere «bør» fra «er» hviler på en implisitt antakelse om at man bør maksimere velferd – altså han antar det han prøver å bevise. Harris «snakker inn» et verdipremiss (et «unscientific prior»). curiousleftist.wordpress.com 
5. Peile E. Evidence-based medicine and values-based medicine: partners in clinical education as well as in clinical practice. BMC Medicine. 2013;11:40. 
   Kommentartartikkel som understreker at evidensbasert medisin (EBM) og verdibasert medisin (VBM) er komplementære. Siterer EBM-pionerer: «Med pasientens verdier mener vi pasientens unike preferanser, bekymringer og forventninger som må integreres (med evidens og klinisk erfaring) i beslutninger for at de skal tjene pasienten». bmcmedicine.biomedcentral.com Påpeker at verdier er handlingsstyrende, og at uten å jobbe med verdier kan beslutninger bli feil selv om evidensen er korrekt. bmcmedicine.biomedcentral.com Viser også til at pasienter oftere klager på mangel på empati og kommunikasjon enn på mangel på faglig dyktighet, og at hvis pasienten føler at legen forsøker å forstå deres verdier, øker sjansen for ekte samarbeid. bmcmedicine.biomedcentral.com 
6. Helsedirektoratet. Samvalg – prostatakreft handlingsprogram. Oppdatert 02.10.2024. 
   – Definerer samvalg: prosessen der pasienten inviteres til å ta et informert valg blant alternativer, særlig når flere valgbare tiltak finnes. Vektlegger at samvalg fører til bedre informerte og mer fornøyde pasienter. helsedirektoratet.no Nevner at samvalg bør brukes der alternativer finnes og at det er utviklet samvalgverktøy for flere diagnoser.  
7. Helsenorge.no. Hva er samvalg? Oppdatert 28. mai 2025. Pasientrettet informasjon om samvalg. Understreker at ulike behandlingsvalg passer for ulike mennesker avhengig av deres verdier og livssituasjon. helsenorge.no Forklarer at ved samvalg får pasienten informasjon om fordeler/ulemper og kan veie dem opp mot hva som er viktig for seg selv. helsenorge.no Presiserer pasientens rett til å medvirke og lister opp spørsmål pasienten kan stille. Nevner at det finnes samvalgsverktøy for en rekke tilstander og at disse verktøyene gir pålitelig informasjon om alternativer. helsenorge.no 
8. Mulley A, Trimble C, Elwyn G. Patients’ preferences matter: stop the silent misdiagnosis. The King’s Fund, rapport 28. mai 2012. Belyser “silent misdiagnosis” av pasientpreferanser. Slår fast at leger sjelden får vite om det når de feiltolker hva pasienten ønsker, og kaller det en «stille feildiagnose». kingsfund.org.uk Å feildiagnostisere pasientens preferanser kan være like skadelig som å feildiagnostisere en sykdom, siden behandlingen da ikke treffer pasientens faktiske ønsker. kingsfund.org.uk Viser til at informerte pasienter ofte tar andre valg enn leger antar, og at leger ofte overvurderer pasienters ønske om aggressive tiltak. kingsfund.org.uk 
9. Stacey D. m.fl. Decision coaching for people making healthcare decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(5):CD013279. Gjennomgang av “decision coaching” (samvalgsveiledning). Fant at opplæring og personlig veiledning av pasienter i beslutningsprosesser kan øke pasientenes kunnskap og følelse av involvering. Anbefaler beslutningsstøtte som et tillegg til skriftlige samvalgsverktøy, for å hjelpe pasienter med å avklare verdier og forberede samtale med legen decisionaid.ohri.calhsc.on.ca 

Et førsteutkast til denne saken ble skrevet av Perplexity Pro Research. Den ble deretter kryss-sjekket og omarbeidet av ChatGPT4o Deep Research. Den korrigerte artikkelen ble så gjennomgått, kvalitetssikret og bearbeidet av redaksjonen.