«Klar for samvalg» ruster helsepersonell for fremtidens pasientrolle

«Ingen beslutninger om meg, uten meg». Slagordet har blitt en bærebjelke i moderne helsepolitikk. Pasientens rett til medvirkning er forankret i både Pasient- og brukerrettighetsloven og i nasjonale helse- og sykehusplaner. Men mellom paragrafer og pasientmøter finnes det ofte et kompetansegap. 

Kienlin og hennes kolleger ved UiT Norges arktiske universitet, OsloMet, Universitetet i Oslo, University of Ottawa og Helse Sør-Øst har gjennom flere år utviklet og evaluert et omfattende rammeverk for kompetanseheving i samvalg. Resultatet er «Klar for samvalg» – et modulbasert system utviklet for å møte behovene til både sykepleierstudenter, erfarne overleger og tverrfaglige team (1). 

Hva er egentlig samvalg i praksis? 

Samvalg er et samarbeid mellom pasient og helsepersonell for å komme frem til beslutninger om screening, utredning, behandling og oppfølging.  

Kienlin peker på at metoden er særlig relevant ved såkalte preferansesensitive beslutninger. Dette er situasjoner hvor det finnes mer enn ett medisinsk forsvarlig alternativ, og hvor det «riktige» valget avhenger av hva pasienten vektlegger av fordeler og ulemper. Skal man velge kirurgi med lang rekonvalesens, men potensielt bedre funksjon, eller konservativ behandling med raskere retur til hverdagen, men større risiko for tilbakefall? Svaret finnes ikke i retningslinjene alene – det finnes i møtet mellom fagkunnskap og pasientens livssituasjon. 

Et fleksibelt rammeverk for en kompleks hverdag 

En av de største barrierene for implementering av samvalg har vært mangelen på systematisk opplæring som passer inn i en travel klinisk hverdag. Tidligere internasjonale kurs har ofte vært rigide eller kun rettet mot leger (1). «Klar for samvalg» skiller seg ut ved å være et meta-pensum  – et overordnet rammeverk som består av flere frittstående, men sammenhengende moduler (1). 

Rammeverket er bygget på didaktiske prinsipper som tar høyde for ulike kompetansenivåer, fra nybegynner til ekspert, inspirert av Blooms taksonomi. Modulene varierer i lengde og form, fra korte introduksjoner til dybdeøvelser med videoanalyse og ferdighetstrening. «Klar for samvalg» adresserer barrierene for praktisering av samvalg eksplisitt gjennom bruk av atferdsendringsteknikker  (Behavior Change Techniques, BCT). For eksempel brukes rollespill og videodemonstrasjoner for å vise hvordan samvalg kan gjennomføres, mens det å gi tilbakemeldinger på helsepersonellets adferd er en annen atferdsendringsteknikk. Man bruker også «barriere-kort» i undervisningen for å diskutere og imøtegå vanlige motargumenter.  

De tre mest sentrale modulene som er evaluert i forskningsprosjektet er

1. Grunnkurs i samvalg: En tverrfaglig introduksjon til konseptet og metoden.
2. Samvalgsveiledning (decision coaching): En fordypning for sykepleiere i hvordan støtte pasienter i beslutningsprosessen.
3. Train-the-Trainer (TTT): Opplæring av «samvalgsambassadører» som kan undervise kolleger lokalt.  

De seks stegene – en praktisk veiviser 

Kjernen i opplæringen er en strukturert tilnærming til beslutningsprosessen, oppsummert i seks steg. Dette gir helsepersonell en konkret «knaggrekke» å henge samtalen på (1). 

1. Definer problemet
   Bli enige om at det foreligger en beslutning som skal tas.
   
   
2. Gi nøkkelbudskapet
   Gi pasienten en tydelig invitasjon og begrunnelse for å delta ved å forklare at det finnes flere faglig forsvarlige alternativer, og at pasientens vurderinger derfor er avgjørende for valget.
   
   
3. Informer om alternativer
   Presenter mulige positive og negative konsekvenser av de ulike alternativene (inkludert å avstå fra behandling) på en balansert måte.
   
   
4. Avvei
   Utforsk hva som er viktig for pasienten, og hvordan fordeler og ulemper veies opp mot hverandre.
   
   
5. Beslutt
   Kom frem til en felles beslutning basert på pasientens preferanser og en helsefaglig vurdering (eventuelt utsette beslutningen).
   
   
6. Legg en plan
   Avtal veien videre og evaluering av beslutningen. 

Denne strukturen er ikke ment som en rigid oppskrift, men som et støttende rammeverk som bidrar til å sikre at alle sentrale elementer i en god beslutningsprosess blir ivaretatt. 

I tillegg til de seks stegene skal to grunnleggende prinsipper følge hele prosessen: 

Tilpass informasjon og formidlingsform til pasientens behov, forutsetninger og situasjon. 

Sjekk gjensidig forståelse underveis, slik at både pasient og helsepersonell har en felles forståelse av informasjonen og beslutningen 

Tverrfaglighet som suksessfaktor 

En viktig erkjennelse i «Klar for samvalg» er at samvalg er et tverrfaglig ansvar. Tradisjonelt har mye oppmerksomhet vært rettet mot legen som beslutningstaker. Kienlin og kollegene argumenterer for at sykepleiere og andre helseprofesjoner spiller en sentral rolle i beslutningsprosessen, særlig gjennom funksjonen «samvalgsveiledning» (decision coaching).  

Sykepleiere er ofte tettere på pasienten over tid og kan ha bedre forutsetninger for å kartlegge verdier, oppklare misforståelser og forberede pasienten til legekonsultasjonen. I en av studiene utviklet forskerne en egen modul for sykepleiere. Resultatene viste at sykepleierne opplevde opplæringen som høyst relevant, men at de møtte barrierer i praksis, spesielt knyttet til tid, og behovet for en tydeligere rolleavklaring i det tverrfaglige teamet (2)  

Studie II, som var en klynge-randomisert kontrollert studie (RCT) ved åtte distriktspsykiatriske sentre (DPS), viste at tverrfaglig opplæring ga effekt. Helsepersonell som deltok på et 2-timers grunnkurs ble signifikant flinkere til å identifisere og vurdere samvalg i kliniske samtaler sammenlignet med kontrollgruppen. Dette bekrefter at selv korte, målrettede intervensjoner kan heve kompetansen i hele personalgruppen (3)  

Train-the-Trainer: Å bygge en kultur 

For å sikre varig forankring og bærekraftig innføring av samvalg i sykehusene, har «Klar for samvalg» etablert en Train-the-Trainer-modell. Gjennom denne utdannes lokale ressurspersoner – samvalgsambassadører – som settes i stand til å selvstendig planlegge, tilpasse og gjennomføre grunnkurs i samvalg for egne kolleger. Evalueringen av dette programmet (Studie IV) viste lovende resultater.  

Tre måneder etter kurset hadde nesten 70 % av ambassadørene gjennomført opplæring lokalt, og totalt 458 helsearbeidere var blitt kurset (4). Dette viser at modellen er skalerbar og bærekraftig. 

– Funnene tyder på at TTT er en gjennomførbar tilnærming for å støtte innføring av opplæring i samvalg, konkluderer Kienlin.  

Ambassadørene får tilgang til en felles nettressurs (klarforsamvalg.no) hvor de kan hente undervisningsmateriell, videoeksempler og øvelser.  En unik vri er at systemet er lagt opp som et «feedback-drevet læringssystem». Ambassadørene kan melde inn forslag til forbedringer og nytt undervisningsmateriale, slik at pensumet kontinuerlig oppdateres og tilpasses den kliniske virkeligheten.  

Praktisk nytte for deg som helsearbeider 

Hvorfor skal du som travel kliniker bruke tid på dette? Forskningen bak «Klar for samvalg» og internasjonal litteratur viser flere konkrete gevinster:

•  Seks steg til samvalg: Et enkelt og konkret rammeverk for å strukturere beslutningssamtaler i praksis. Klinikerne opplever det som lett å forstå og bruke.
• Observasjon av kliniske videoer: Fremmer bevissthet og selvrefleksjon. Opplæringen gir signifikant bedre evne til å vurdere kvaliteten på pasientinvolvering og styrker presis kommunikasjon i samtaler.
• Tverrfaglig læring: Samvalg er en teaminnsats. Kurset tydeliggjør hvordan leger, sykepleiere og annet helsepersonell kan utfylle hverandre.
• Avliver myter: Samvalg tar ikke nødvendigvis mer tid – og vi «gjør det ikke alltid allerede». Opplæringen adresserer vanlige barrierer med forskningsbasert kunnskap. 

Veien videre: Uløste spørsmål og gjenstående forskning 

«Klar for samvalg» representerer et viktig steg i implementeringen av samvalg i Norge, men kunnskapsgrunnlaget er fortsatt under utvikling. 

Doktorgradsarbeidet har primært evaluert helsepersonells reaksjoner, læring og i noen grad adferdsendring. Vi vet at helsepersonell lærer metoden og blir bedre til å vurdere kommunikasjon. Det vi fortsatt mangler, er solide data på om dette faktisk fører til økt pasientinvolvering, andre beslutninger eller bedre helseutfall. 

En sentral begrensning er at forskningen ennå ikke har evaluert effekten på pasientrelevante utfall, som andel informerte valg, unngåelse av unødvendige inngrep eller forbedret helse. 

Behov for videre forskning 

Fremtidige studier bør særlig undersøke: 

• Kombinasjonseffekter 
  Gir opplæring av helsepersonell kombinert med kunnskapsbasert pasientinformasjon som samvalgsverktøy bedre effekt enn tiltakene hver for seg? 
• Implementering som system 
  Fører en helhetlig strategi – med ledelsesforankring, opplæring og pasientrettede tiltak – til varig endring i praksis? 
• Pasientenes opplevelse 
  Hvordan påvirkes pasientenes opplevelse av involvering når helsepersonell har fått opplæring, målt med validerte instrumenter? 

Konklusjon: Et rammeverk i utvikling 

«Klar for samvalg» er mer enn et kurs. Det er et fleksibelt og modulbasert rammeverk utviklet for ulike behov i helsetjenesten. Forskningen viser at modulene er gjennomførbare, akseptable og relevante for norsk helsepersonell. 

Selv om direkte effekt på pasientutfall ennå ikke er dokumentert, legger arbeidet et solid fundament. Gjennom et tilbakemeldingsdrevet læringssystem kan rammeverket videreutvikles i tråd med erfaringer fra klinisk praksis. 

Dette gir helseforetakene en reell mulighet til å bevege seg fra ambisjon til systematisk praksis i pasientens helsetjeneste. 

Referanser:

1). S. Kienlin. Ready for SDM: Development of a meta-curriculum for training healthcare professionals in shared decision making, 

UiT the Arctic University of Norway Philosophiae Doctor (2025).https://hdl.handle.net/10037/36918 

2) S., Kienlin., K. Nytroen, J. Kasper and D. Stacey. Development and preliminary evaluation of a decision training module for nurses in Norway. Bmc Nursing 2025. DOI: https://doi.org/10.1186/s12912-024-02569-6.  

3) S. Kienlin, D. Stacey, K. Nytrøen, A. Grafe and J. Kasper. Ready for SDM- evaluation of an interprofessional training module in shared decision making - A cluster randomized trial. Patient Educ Couns 2022 Vol. 105 Issue 7 Pages 2307-2314. DOI: 10.1016/j.pec.2022.03.013 

4) S. Kienlin, M.-E. Poitras, D. Stacey, K. Nytrøen and J. Kasper. Ready for SDM: evaluating a train-the-trainer program to facilitate implementation of SDM training in Norway. BMC Medical Informatics and Decision Making 2021. DOI: 10.1186/s12911-021-01494-x