MAPPIN'SDM: Verktøy for å måle, forstå og trene på samvalg

Verktøyet The Multifocal Approach to Sharing in Shared Decision Making (MAPPIN’SDM) (1) er utviklet for å fange opp denne kompleksiteten ved å kombinere pasientens, helsepersonellets og observatørens perspektiver. I tillegg til å være et forskningsinstrument fungerer MAPPIN’SDM som et sett med konkrete kvalitetskriterier som også kan brukes direkte i opplæring av helsepersonell. Verktøyet er validert og i bruk i en rekke land, inkludert Norge (2).  

Introduksjon: Hvorfor trenger vi et multifokalt blikk? 

Tradisjonelle måleverktøy for samvalg har ofte fokusert ensidig på helsepersonellets atferd observert utenfra, slik som det kjente verktøyet OPTION. Problemet med en slik tilnærming er at den ignorerer intersubjektiviteten i møtet. Empiriske studier har gjentatte ganger vist at det er liten eller ingen korrelasjon mellom hva en observatør skårer og hva pasienten eller helsepersonell selv rapporterer om involvering (3).  

Det var denne mangelen på samsvar som ledet til utviklingen av MAPPIN’SDM. Verktøyet ble designet for å fange opp hele bildet av kommunikasjonen ved å integrere perspektivene til både pasient, helsepersonell og observatør. Det skiller mellom observerbar atferd og subjektiv opplevelse av resultatet. For helsepersonell tilbyr dette verktøyet en mulighet til å forstå ikke bare om man utfører de rette teknikkene, men om disse faktisk oppfattes av pasienten som reell involvering. 

Hva er MAPPIN'SDM? Arkitektur og kriterier 

MAPPIN’SDM er ikke bare ett enkelt spørreskjema, men et omfattende instrument som kartlegger kommunikasjon gjennom et system av syv fokusområder (1). Tilnærmingen er teoretisk forankret og dekker de internasjonalt anerkjente kjerneelementene i samvalg (4). Dette systemet bruker et identisk sett med 11 kvalitetskriterier på tvers av alle perspektiver, noe som gjør det mulig å sammenligne data direkte. 

Verktøyet er systematisk bygd opp

• Tre perspektiver: Observatør, helsepersonell og pasient 
• To konstrukter: Atferd og resultat/opplevelse 
• Tre enheter: Helsepersonell, pasient og dyade (samspillet) 

For helsepersonell er det spesielt verdt å merke seg at MAPPIN’SDM også måler pasientens aktive bidrag og dyaden som helhet. Dette anerkjenner at et godt samvalg ikke er noe helsepersonell «gjør mot» pasienten, men en prosess begge parter bidrar til. Kriteriet for at reelt samvalg har funnet sted (kjent som SDM-MASS), krever nemlig at observatøren ser samvalgsatferd, pasienten opplever å ha blitt involvert, og at det er samsvar mellom partene (3). 

Fra måleverktøy til didaktisk verktøy: De seks stegene  

Tradisjonelt har ikke teorier og måleinstrumenter for samvalg vært utviklet med tanke på undervisning (5). MAPPIN’SDM er imidlertid operasjonalisert i en didaktisk modell, «Seks steg til samvalg», hvor de 11 kvalitetskriteriene er oversatt til konkrete, anvendbare steg i klinisk praksis (2,5,6). 

Kvalitetskriteriene er operasjonalisert i disse stegene: 

1. Definere problemet: Gjøre det klart at en beslutning må tas. 
2. Nøkkelbudskap: Gi en invitasjon og begrunnelse for involvering. 
3. Presentere alternativer: Fordeler, ulemper, risiko og usikkerhet ved disse.
4. Avveining: Etterspørre pasientens verdier og preferanser.
5. Beslutning: Kom frem til en felles beslutning basert på pasientens preferanser og en helsefaglig vurdering (ev. utsette beslutningen).
6. Planen videre: Hvilke avtaler må gjøres for gjennomføring og evaluering 

Denne strukturen er ikke ment som en rigid oppskrift, men som et støttende rammeverk som bidrar til å sikre at alle sentrale elementer i en god beslutningsprosess blir ivaretatt.  

I tillegg til de seks stegene skal to grunnleggende prinsipper følge hele prosessen  

1. Tilpass informasjon og formidlingsform til pasientens behov, forutsetninger og situasjon.  
2. Sjekk gjensidig forståelse underveis, slik at både pasient og helsepersonell har en felles forståelse av informasjonen og beslutningen 

Forskning viser at opplæring bygget på dette rammeverket er effektivt og gjennomførbart. Her er noen eksempler: 

• Tidseffektiv trening for leger: I en studie fra Geiger et al. (7) økte graden av reelt samvalg signifikant etter svært kortfattet videobasert veiledning. Effekten vedvarte over tid, og pasientenes opplevelse av involvering økte tilsvarende.
   
• Samvalgsveiledning for sykepleiere: De seks stegene er også overførbare til andre yrkesgrupper. En studie fra Berger-Hoger et al. (8) viste god effekt da sykepleiere fikk opplæring i stegene for å drive samvalgsveiledning (decision coaching).
  
  
• Norske resultater (Klar for samvalg): Dette danner fundamentet for det norske rammeverket «Klar for samvalg» (Ready for SDM) (5). I en norsk randomisert kontrollert studie (9) ble tverrfaglige grupper trent i å bruke MAPPIN’SDM-kriteriene for å analysere videoeksempler. Intervensjonsgruppen ble signifikant bedre til å vurdere involveringsatferd nøyaktig og økte sin samvalgskunnskap. En evaluering av et «Train-the-Trainer»-program i Norge (10) viste i tillegg at fremtidige instruktører oppnådde utmerkede og objektive observasjonsferdigheter gjennom denne metoden. 

MAPPIN’SDM i praksis: Erfaringer fra Norge og utlandet 

MAPPIN’SDM er oversatt og validert i en rekke land, og den norske versjonen (MAPPIN’SDM Norge) har vist svært gode testegenskaper med en sensitivitet på 93 % og en spesifisitet på 91 % for å oppdage samvalgsatferd (2). En kritisk gjennomgang av Forner et al. (11) bekrefter at verktøyet skiller seg ut ved å integrere alle relevante perspektiver og skille mellom faktisk atferd og subjektiv opplevelse. 

Erfaringer fra studier i Norge, blant annet innen gallesteinssykdom (12) og bruddskader (13), viser at pasienter ofte rapporterer at de føler seg involvert, og at helsepersonell selv opplever at de praktiserer godt samvalg, mens objektive observatører skårer den faktiske samvalgsatferden betydelig lavere.  

MAPPIN’SDM og operasjonaliseringen «seks steg til samvalg» har blitt brukt i store implementeringsprosjekter, som SHARE TO CARE-programmet ved Universitetssykehuset i Kiel (14). Her ble verktøyet brukt til å analysere videoopptak av konsultasjoner før og etter implementering av samvalg på tvers av hele sykehuset.  

Verktøyet er også anvendelig på tvers av spesialiteter og har blitt brukt i studier på alt fra multippel sklerose (MS) og kreftbehandling til tannhelse og sarkopeni (15, 16, 17). I behandling av sarkopeni er det foreslått at MAPPIN’SDM kan brukes til å identifisere pasientens behov og forventninger tidlig i rehabiliteringen. Dette gjør det lettere å drive målrettet pasientopplæring og avklare forventninger tidlig i forløpet (15). Et annet eksempel er MAeSTro-SDM-studien i Sør-Korea, som bruker en tilpasset versjon av MAPPIN’SDM for å evaluere samvalg i valget mellom kirurgi og aktiv overvåking ved skjoldbruskkjertelkreft (17). 

Oppsummering for praksis 

MAPPIN’SDM fungerer både som et presist verktøy for forskning og som en praktisk veiviser i pasientmøter. Ved å bruke de «seks stegene» oversettes kompleks teori til en konkret arbeidsmetode som er fleksibel nok til å brukes i alt fra kirurgi til psykisk helsevern. 

Nøkkelpunkter for helsepersonell og ledere 

•  Bruk de seks stegene som sjekkliste: Bruk stegene som en mental huskeliste i hverdagen: «Har jeg gitt pasienten en invitasjon og begrunnelse for å delta i beslutninger? Har jeg tydeliggjort at det finnes alternativer? Har jeg etterspurt pasientens preferanser?» 
• Vær bevisst «perspektivgapet»: Din egen opplevelse av et godt samvalg samsvarer ikke nødvendigvis med pasientens opplevelse eller hva en observatør vurderer. 
• Teoretisk solid og praktisk fleksibelt: Verktøyet er vitenskapelig forankret og gir en strukturert tilnærming som kan brukes på tvers av medisinske spesialiteter og problemstillinger.
•  Søk opplæring: MAPPIN’SDM ligger til grunn for norske kurs som «Klar for samvalg». Kompetanseheving basert på disse kriteriene er en effektiv måte å styrke samvalgskompetanse på.
• Forskning og måling: Skal du undersøke om samvalg faktisk gjennomføres i din avdeling, er MAPPIN’SDM et validert og robust verktøy som fanger opp nyanser bedre enn enkle spørreskjemaer alene. 

Ved å ta i bruk prinsippene fra MAPPIN’SDM kan helsepersonell gå fra en intuitiv tilnærming til samvalg til en mer strukturert, observerbar og pasientsentrert praksis. 

Her kan du lese mer om «Seks steg til samvalg»

Her kan du laste ned MAPPIN´SDM spørreskjema

Referanser 

Kasper, J., Hoffmann, F., Heesen, C., Köpke, S., & Geiger, F. (2012). MAPPIN'SDM – The Multifocal Approach to Sharing in Shared Decision Making (MAPPIN'SDM). PLoS ONE, , 7(4), e34849. doi:10.1371/journal.pone.0034849 

Kienlin, S., Kristiansen, M., Ofstad, E., Liethmann, K., Geiger, F., Joranger, P., . . . Kasper, J. (2017). Validation of the Norwegian version of MAPPIN'SDM, an observation-based instrument to measure shared decision-making in clinical encounters. Patient Educ Couns, 100(3), 534-541. doi:10.1016/j.pec.2016.10.023. (Accession No. 28029570) 

Geiger, F., & Kasper, J. (2012). Of blind men and elephants: suggesting SDM-MASS as a compound measure for shared decision making integrating patient, physician and observer views. Zeitschrift fuer Evidenz, Fortbildung und Qualitaet im Gesundheitswesen, 106(4), 284-289. doi:10.1016/j.zefq.2012.03.020 

Makoul, G., & Clayman, M. L. (2006). An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Education and Counseling, 60(3), 301-312. doi:10.1016/j.pec.2005.06.010 

Kienlin, S. (2025). Ready for SDM: Development of a meta-curriculum for training healthcare professionals in shared decision making,. (Philosophiae Doctor (PhD)). UiT the Arctic University of Norway Tromsø. Retrieved from https://hdl.handle.net/10037/36918  

Clayman, M. L., Scheibler, F., Rüffer, J. U., Wehkamp, K., & Geiger, F. (2024). The Six Steps of SDM: linking theory to practice, measurement and implementation. BMJ Evidence-Based Medicine, 29(2), 75-78. doi:10.1136/bmjebm-2023-112289:  

Geiger, F., Liethmann, K., Reitz, D., Galalae, R., & Kasper, J. (2017). Efficacy of the doktormitSDM training module in supporting shared decision making - Results from a multicenter double-blind randomized controlled trial. Patient Educ Couns, 100(12), 2331-2338. doi:10.1016/j.pec.2017.06.022. (Accession No. 28647064) 

Berger-Hoger, B., Liethmann, K.,  Muhlhauser, I., Haastert, B., & Steckelberg, A. (2019). Nurse-led coaching of shared decision-making for women with ductal carcinoma in situ in breast care centers: A cluster randomized controlled trial. Int J Nurs Stud, 93, 141-152. doi:10.1016/j.ijnurstu.2019.01.013. (Accession No. 30925280) 

Kienlin, S., Kasper, J., Liethmann, K., Grafe, A., Stacey, D., & Nytrøen, K. (2022). Evaluation of an interprofessional training module in Shared Decision Making (Ready for SDM): a cluster randomized controlled trial. Patient Educ Couns, 105(7), 2307-2314. doi:10.1016/j.pec.2022.03.013  

Kienlin, S., Poitras, M.-E., Stacey, D., Nytrøen, K., & Kasper, J. (2021). Ready for SDM: evaluating a train-the-trainer program to facilitate implementation of SDM training in Norway. BMC medical informatics and decision making, 21(1), 140. doi:10.1186/s12911-021-01494-x:  

Forner, D., Noel, C. W., Boland, L., Pieterse, A. H., Borkhoff, C. M., & Hong, P. (2022). The Multifocal Approach to Sharing in Shared Decision Making: A Critical Appraisal of the MAPPIN'SDM. Med Decis Making, 42(1), 114-124. doi:10.1177/0272989x211010738 

Treider, M. A., Kienlin, S., Fyhn, T. J., Glomsaker, T., Fasting, M., Kasper, J., & Mala, T. (2026). Shared decision-making in the treatment of uncomplicated gallstone disease: A cross-sectional pilot study. Scand J Surg, 14574969261419688. doi:10.1177/14574969261419688:  

Kvisten, B., Fog Heen, A., Kienlin, S., Kasper, J., & Kvernmo, H. (2024). Shared decision-making in treatment of distal radius fractures in elderly patients – are patients involved in shared decision-making and which factors are promoting it? (Master). Uit Artic University of North Norway. 

Geiger F, Novelli A, Berg D, Hacke C, Sundmacher L, Kopeleva O, Scheibler F, Rüffer JU, Kuch C, Wehkamp K. The Hospital-Wide Implementation of Shared Decision-Making–Initial Findings of the Kiel SHARE TO CARE Program. Dtsch Arztebl Int. 2021 Apr 2;118(13):225-226. doi: 10.3238/arztebl.m2021.0144. PMID: 34090543; PMCID: PMC8572543. 

An, K., Wu, Z., Qiu, Y., Pan, M., Zhang, L., An, Z., & Li, S. (2023). Shared decision making in sarcopenia treatment. Front Public Health, 11, 1296112. doi:10.3389/fpubh.2023.1296112 

Taylor, V., Pickett, T., Turner, B., Hermiston, C., Azad, T., Goldstein, D. P., . . . Forner, D. (2025). Shared Decision-Making During Surgical Consultations for Indeterminate Thyroid Nodules. J Otolaryngol Head Neck Surg, 54, 19160216251407670. doi:10.1177/19160216251407670:  

Lee, E. K., Kim, M. J., Hwangbo, Y., Moon, J. H., Cho, S. W., Chai, Y. J., . . . Park, Y. J. (2026). Shared Decision-Making for Determining Treatment Strategies in Low-Risk Thyroid Cancer: Protocol of a Multicenter Cluster-Randomized Trial (MAeSTro-SDM). J Korean Med Sci, 41(4), e58. doi:10.3346/jkms.2026.41.e58: