Kliniske retningslinjer som støtter samvalg: sjeldent, men mulig

Til tross for bred støtte til pasientsentrert behandling er samvalg fortsatt bare delvis innført i den kliniske hverdagen. En oppdatert systematisk oversikt fra 2026, basert på 174 studier og nesten 20 000 reelle konsultasjoner, viser at samvalg står omtrent på stedet hvil: siden forrige oversikt i 2015 er det «liten samlet forbedring» i observert pasientinvolvering (1).  

Samme oversikt viser samtidig at det er fullt mulig å løfte praksis: graden av samvalg øker betydelig når det settes inn tiltak.  

Beslutningspunktene mangler 

At det er stillstand kan også knyttes til at retningslinjene sjelden eksplisitt støtter samvalg. En scoping review fra 2025 viser at de som utvikler retningslinjer, bruker svært ulike og inkonsistente metoder når de forsøker å koble anbefalingene til samvalgsverktøy (2).  

Oversikten fant at den teoretiske diskusjonen om hvordan koblingen bør gjøres, er langt mer utviklet enn faktisk anvendelse. Utvikling av supplerende støtteressurser for samvalg varierte, og var i flere studier ikke beskrevet i det hele tatt. 

Den dominerende tilnærmingen i retningslinjer er at de fortsatt foreskriver én «beste» vei og unnlater å markere de beslutningspunktene der flere forsvarlige alternativer er tilgjengelige. Og når retningslinjer utelater samvalg, fremmer de utilsiktet en paternalistisk praksis etter mønsteret «én størrelse passer alle». Bevisstheten om at det finnes et valg, som jo er startpunktet for samvalg, fremstår som liten. 

Absolutte tall mangler 

En annen svakhet er at retningslinjene ofte ikke gir absolutte effektestimater. Det viser seg blant annet i en systematisk gjennomgang av 13 retningslinjer for kronisk koronarsykdom og type 2-diabetes som identifiserte 144 anbefalinger om legemiddelbehandling. For 75 prosent ble det ikke oppgitt absolutte effektestimater verken for fordeler og ulemper. Bare tre prosent inkluderte absolutte tall for både fordeler og ulemper. Av de 36 anbefalingene som oppga absolutte tall, var disse «lette å finne» i kun 8 prosent.  

Pasientinformasjon fulgte med i 23 prosent, og bare én av disse retningslinjene oppga absolutte tall som pasienten kunne forholde seg til (5). Uten absolutte tall blir det vanskelig, både for klinikeren og pasienten, å vurdere når standard anbefaling passer, og når den bør fravikes til fordel for et alternativ som ligger nærmere pasientens verdier. 

Beslutningspunkter og absoluttverdier 

Å integrere samvalg i retningslinjer er nødvendig fordi mange medisinske beslutninger er preferansesensitive. Samvalg er på sin plass når kunnskapsgrunnlaget peker mot flere mulige tiltak, og verdien av hvert tiltak avhenger av hvordan fordelene og ulempene vil innvirke i den enkelte pasientens liv. Å få støtte til å tenke gjennom disse konsekvensene gjør det mulig for pasienten å vurdere verdien av de ulike alternativene. 

Prosessen starter med at pasienten er klar over at det finnes et valg. Retningslinjer kan støtte dette startpunktet: både ved å peke ut beslutningspunkter der samvalg er relevant, og ved å oppgi samvalgsrelevant informasjon, inkludert absolutte tall. Da flyttes det kliniske fokuset fra å behandle sykdom til å behandle mennesket som har sykdommen. 

Seks strategier for å bygge en bro 

Dreiningen mot pasientsentrert behandling gjør at spørsmålet ikke er om retningslinjer bør støtte samvalg, men hvordan. Et rammeverk fra van der Weijden og kolleger, videreført i Guidelines International Networks verktøykasse, peker ut seks konkrete strategier (6): 

1. Ordlyd som inviterer til dialog — for eksempel «tilby» eller «diskutér med pasienten», ikke «utfør». 
   
   
2. Presentasjon av alternativer med fordeler og ulemper i absolutte tall, som muliggjør reell risikokommunikasjon. 
   
   
3. Systematisk identifisering og prioritering av anbefalinger og kliniske situasjoner der samvalg er mest relevant. 
   
   
4. Et eget kapittel om samvalg i retningslinjen for å heve bevisstheten hos klinikere. 
   
   
5. Samvalgsverktøy forankret i retningslinjen, ikke utviklet løsrevet fra den. 
   
   
6. Integrasjon av samvalgssstøtte direkte i anbefalinger og algoritmer, i de avsnittene som beskriver preferansesensitive beslutningspunkter. 

Disse strategiene bekreftes og utdypes i en ny kvalitativ studie fra 2026, der 16 internasjonale eksperter på retningslinjer og samvalg ble intervjuet (3). Det gjelder å finne de preferansesensitive beslutningspunktene, og det bør ringe noen bjeller når en står overfor en situasjon der det er «flere alternativer med fordeler og ulemper,  der valget avhenger av individuelle preferanser».  

Den hyppigst nevnte strategien var hva de som utvikler retningslinjer prioriterer i oppstartsfasen av et retningslinjearbeid. Sentralt for å lykkes er brukerrepresentanter i utviklingsgruppen, en kultur som faktisk verdsetter brukermedvirkning, og at retningslinje og samvalgsstøtte utvikles parallelt, ikke i adskilte løp. 

Pågående initiativer 

Tre internasjonale initiativer peker fremover

1. SHARE-IT 

   SHARing Evidence to Inform Treatment decisions) er et rammeverk utviklet av det Oslo-baserte MAGIC Evidence Ecosystem Foundation sammen med internasjonale partnere. Rammeverket produserer samvalgsverktøy automatisk fra GRADE-anbefalinger i MAGICapp, slik at absolutte effektestimater fra retningslinjen blir tilgjengelige også i pasientmøtet. Brukertesting i allmennpraksis viser at både fastleger og pasienter opplever verktøyene som tillitvekkende og som reell støtte til involvering. Samtidig er språk, tallforståelse og tidspress fortsatt er utfordringer (7). 
   
   

2. En spansk metodehåndbok

   fra 2022 gir et rammeverk for å identifisere hvilke anbefalinger som egner seg for samvalg, og hvordan samvalgsstøtte kan utvikles direkte fra anbefalingene. Håndboken er utgitt av det spanske helsedepartementet og GuíaSalud (8). 
   
   

3. Det tyske EDELL-prosjektet

    validerer for tiden et verktøy som skal hjelpe retningslinjeutviklere med systematisk å peke ut preferansesensitive beslutninger mens retningslinjen lages, parallelt med en plattform for tyskspråklige samvalgsverktøy. Prosjektet skal ferdigstilles ved utgangen av 2026 (4). 

Hva betyr dette for norsk praksis? 

Det ligger en oppfordring i alle funnene: Når man neste gang reviderer en retningslinje, vil en kunne støtte samvalg ved allerede tidlig å spørre seg om retningslinjen  

• markerer hvor valgene oppstår,  

• om den oppgir absolutte tall som pasienten kan forholde seg til  

• om den er koblet til samvalgsverktøy eller annen støtte i samme digitale infrastruktur.  

Først da kan en retningslinje fungere både som faglig norm og som invitasjon til samtale. 

Stagnasjonen som Bresser-oversikten dokumenterer, er ikke et argument mot samvalg, men den viser at gode intensjoner alene ikke er nok. Samvalg krever retningslinjer som peker ut hvor samvalg hører hjemme. 

Artikkelen ble gjennomgått av KI-tjenesten Perplexity Computer som kvalitetssikring. 

Referanser 

1. Bresser CC, Duarte-Díaz A, González-Pacheco H, et al. Assessing shared decision-making in clinical practice: a systematic review and meta-analysis of studies using OPTION-12 and OPTION-5. BMJ Evid Based Med 2026. doi:10.1136/bmjebm-2025-113830. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42031520/ 

1. Fischer L, et al. Scoping review indicates heterogeneous methods for developing and integrating patient decision aids in the context of clinical practice guidelines. J Clin Epidemiol 2025;181:111708. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2025.111708 

1. Fischer L, Wollny R, Schewe LV, et al. Integrating Shared Decision Making and Decision Support Tools into Clinical Practice Guidelines: What Does It Take? A Qualitative Study. Med Decis Making 2026;46(1):60–75. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40955090/ 

1. Fischer L, Scheibler F, Schaefer C, et al. Fostering Shared Decision-Making Between Patients and Health Care Professionals in Clinical Practice Guidelines: Protocol for a Project to Develop and Test a Tool for Guideline Developers (EDELL). JMIR Res Protoc 2024;13:e57611. https://www.researchprotocols.org/2024/1/e57611 

1. Morgott M, et al. Do guidelines help us to deviate from their recommendations when appropriate for the individual patient? A systematic survey of clinical practice guidelines. J Eval Clin Pract 2020;26(3):709–717. https://doi.org/10.1111/jep.13187 

1. van der Weijden T, Pieterse AH, Koelewijn-van Loon MS, et al. How can clinical practice guidelines be adapted to facilitate shared decision making? A qualitative key-informant study. BMJ Qual Saf 2013;22(10):855–863. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23748154/ 

1. Van Bostraeten P, Aertgeerts B, Bekkering G, et al. Digital encounter decision aids linked to clinical practice guidelines: results from user testing SHARE-IT decision aids in primary care. BMC Med Inform Decis Mak 2023;23:97. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37217915/ 

1. Working group of the Methodological Manual. Implementation of Clinical Practice Guidelines Recommendations in Shared Decision-Making. Methodological Manual. Ministry of Health (Spain) / IACS, 2022. https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2024/05/implementation-of-cpg-recommendations-in-sdm.pdf 

1. MAGIC Evidence Ecosystem Foundation. SHARE-IT Decision Aids. https://www.magicevidence.org/decision-aids/ 

1. Guidelines International Network. Strategies to foster SDM in guidelines (toolkit). https://g-i-n.net/toolkit/strategies-to-foster-sdm-in-guidelines