Samvalg og helsekompetanse: to sider av samme sak?

To parallelle felt med samme mål 

Forskning på helsekompetanse og samvalg har utviklet seg langs atskilte spor i over to tiår, med begrensede krysningspunkter. Der de har møttes, har det ofte vært på den mest funksjonelle måten, som å forenkle samvalgsverktøy for å bedre lesbarheten. [5] Dette er påfallende, gitt at feltene deler samme grunnleggende mål: å gjøre pasienten til en reell deltaker i beslutninger om egen helse. En nærliggende forklaring er faghistorisk: helsekompetansefeltet springer ut av folkehelse og helsefremmende arbeid, mens samvalgsfeltet har røtter i medisinsk etikk, evidensbasert medisin og klinisk kommunikasjon. Hvert felt har bygget egne begreper, måleinstrumenter og publiseringskanaler. 

Slik skiller de norske definisjonene seg fra de internasjonale 

Den nasjonale strategien fra 2019 definerer helsekompetanse som «personers evne til å forstå, vurdere og anvende helseinformasjon for å kunne treffe kunnskapsbaserte beslutninger relatert til egen helse». [2] Definisjonen er individfokusert og noe smalere enn den europeiske HLS-EU-modellen, som eksplisitt også inkluderer å finne informasjon, og som spenner over helsetjeneste, sykdomsforebygging og helsefremming. [6] Forskjellen er imidlertid i ferd med å viskes ut: Helsedirektoratet bruker i dag definisjonen «å finne, forstå, vurdere og anvende helseinformasjon». [10] WHO understreker i sitt faktaark, sist oppdatert i desember 2025, det relasjonelle og strukturelle: helsekompetanse er ikke bare et individuelt fenomen, men formes av organisatoriske strukturer og tilgjengelige ressurser. Kompetansen er derfor ikke individets ansvar alene. [4] 

Helse Sør-Øst beskriver samvalg blant annet som «en felles beslutningsprosess hvor den forskningsbaserte kunnskapen, helsepersonells erfaringer og brukerens erfaring og preferanser brukes aktivt for å ta et informert valg». [3] I det regionale helseforetakets delstrategi bruker en formuleringen med et viktig tillegg: samvalg er et samarbeid om beslutninger om utredning, behandling og oppfølging «i den grad og på de måter pasienten ønsker», og strategien forankrer dette eksplisitt i § 3-1. [7] En slik vektlegging av pasientstyrt involveringsgrad er tydeligere enn i mange klassiske internasjonale modeller, der samvalg gjerne beskrives som en strukturert prosess der klinikeren bidrar med medisinsk evidens og pasienten med verdier og preferanser. [5] Også internasjonalt utfordres den smale modellen: Montori og kolleger argumenterer for samvalg som «a method of care», en samarbeidsform som også rommer problemløsning og meningsskaping, ikke bare avveining av alternativer. [8] 

Overlappet er størst i det kliniske møtet 

Begge felt hviler på samme normative grunnpilar: respekt for pasientens autonomi, og en oppfatning om at beslutninger som samsvarer med pasientens verdier, er bedre enn dem som ikke gjør det. Begge tar avstand fra paternalisme. Begge anerkjenner at informasjon alene ikke er nok. 

Overlappet er tydeligst i konsultasjonen. For å delta aktivt i samvalg trenger pasienten ferdigheter på alle de tre nivåene av helsekompetanse som Nutbeam beskriver:  

• funksjonell (lese og forstå),  

• interaktiv, som i samvalgslitteraturen ofte omtales som kommunikativ (hente ut mening og stille spørsmål) og  

• kritisk (analysere informasjon kritisk og bruke den til å ta kontroll over egen situasjon). [9]  

Forskning tyder på at alle tre nivåene trengs, på ulike tidspunkter i beslutningsprosessen. [5] 

Helsedirektoratet har koblet begrepene direkte i de felles kompetansemålene for leger i spesialisering: «For å kunne gjøre samvalg, er det nødvendig å forstå pasientens helsekompetanse.» [10] 

Forskjellen ligger i rekkevidden 

Helsekompetanse strekker seg langt utover kliniske møter: å navigere i helsetjenesten, forstå resepter og prøvesvar, vurdere helsepåstander i mediene, forebygge sykdom og fremme egen helse i hverdagen. [4] En pasient med høy helsekompetanse trenger ikke nødvendigvis et formelt samvalg, ettersom valget kan være tatt før konsultasjonen. Samvalg er på sin side avgrenset til situasjoner med flere tilgjengelige og forsvarlige alternativer. [1][11] 

Også ansvarsplasseringen skiller. Det internasjonale helsekompetansefeltet har beveget seg fra individfokus mot organisatorisk helsekompetanse: helsetjenesten har ansvar for å være forståelig. [4][12] I Norge har systemperspektivet vært til stede i strategidokumentene, men svakere operasjonalisert enn internasjonalt. Dette er i endring. Folkehelsemeldinga fra 2025 etterlyser mer systemrettet arbeid, varsler en ny helsekompetansestrategi og en ny nasjonal kartlegging av befolkningens helsekompetanse i 2025/2026, og viser til at et verktøy for å måle organisatorisk helsekompetanse er pilotert ved fem norske helseinstitusjoner. [13] Samvalgsfeltet har på sin side lagt hovedvekten på klinikerens ferdigheter og det relasjonelle arbeidet i konsultasjonen. [8] Feltene utfyller hverandre mer enn de overlapper. 

Samvalg for hvem? Den iboende spenningen 

Den viktigste spenningen er praktisk: det er hos de pasientene som trenger samvalg mest, at helsetjenesten oftest ikke lykkes med å få det til. 

HLS19-undersøkelsen, den første store norske befolkningskartleggingen av helsekompetanse, fant at 33 prosent av befolkningen ligger på eller under laveste nivå av generell helsekompetanse. På den egne skalaen for å navigere i helsetjenesten, der nivå 2 blant annet innebærer å finne informasjon om tjenestekvalitet og om egne pasientrettigheter, nådde over halvparten ikke opp til nivå 2. [14] Internasjonalt følger helsekompetanse en sosial gradient og kan forsterke eksisterende ulikhet. [4]  

Det norske bildet er mer sammensatt enn man kunne vente. Del I av HLS19 fant «ingen tydelige overordnete forskjeller mellom kjønnene, aldersgrupper, utdanningsnivå» på den generelle skalaen, selv om utdanningsgradienten er tydelig i delskalaene for sykdomsforebygging og helsetjenester. [14] Oppfølgingsstudien av fem innvandrerpopulasjoner viste dessuten et blandet mønster: bare utvalgene med tyrkisk og vietnamesisk bakgrunn hadde høyere andel på laveste nivå enn befolkningen forøvrig, mens andelen «noe uventet» var lavere blant personer med bakgrunn fra Pakistan, Polen og Somalia. [15] 

Pasienter med begrenset helsekompetanse inntar likevel systematisk en mer passiv rolle i kliniske møter. [16] En ny videobasert observasjonsstudie med blandede metoder, av 55 nederlandske fastlegekonsultasjoner med pasienter med begrenset helsekompetanse, illustrerer hvor stort gapet kan være: observert samvalgsatferd (OPTION-5) skåret 10,6 av 100, mens legene vurderte egen praksis til 64,7 og pasientene ga skår helt opp til 88,9 (SDM-Q-9), men forskerne understreker at skalaene ikke kan sammenliknes direkte. [17] I en intervjustudie fra samme forskningsmiljø beskrev fastlegene enten passive pasienter som inviterer til en paternalistisk tilnærming, eller pasienter med sterke forhåndsønsker som krever forhandling. [18] 

En forhåndsplanlagt analyse av data fra en randomisert australsk studie med 1439 voksne viser dessuten at deltakere med begrenset helsekompetanse hadde lavere kunnskap om egne samvalgsrettigheter (82,1 mot 89,0 prosent), mindre positive holdninger til samvalg (48,3 mot 58,1 prosent) og større tilbøyelighet til å følge behandlingsforslag med tvilsom verdi uten å stille spørsmål (7,46 mot 6,94 av 10). Et vesentlig tilleggsfunn: for de fleste utfall var effekten av tiltakene ikke forskjellig mellom helsekompetansegruppene, og deltakerne med begrenset helsekompetanse ville i større grad brukt tiltaket i studien, igjen. [19] En pågående internasjonal realist review skal kartlegge hvilke mekanismer som virker, for hvem og under hvilke betingelser. [20] 

Et samvalgsfelt som ikke tar helsekompetansen til de mest sårbare på alvor, risikerer å forsterke ulikhet. Forskerne bak den største systematiske oversikten over pasientrapporterte barrierer konkluderte med at kunnskap alene ikke er nok: selv velinformerte pasienter strever med å delta, fordi deltakelse også krever opplevd makt og en form for «tillatelse» i møtet med behandleren. [21] 

Men, og dette er avgjørende, forskningen gir også grunn til optimisme. En systematisk oversikt med metaanalyse av samvalgstiltak i utsatte grupper fant at tiltakene så ut til å gagne pasienter med lav leseferdighet og lav sosioøkonomisk status mer enn andre, særlig når tiltakene var skreddersydd til gruppens behov. I fem av sju sammenliknende studier ble forskjellene mellom gruppene redusert. [22] Den oppdaterte Cochrane-oversikten fra 2024, med 209 randomiserte studier og over 107 000 deltakere, bekrefter at samvalgsverktøy gir mer kunnskap, riktigere risikoforståelse og flere valg i tråd med egne verdier, og at verktøyene kan være til nytte nettopp for pasienter med begrenset helsekompetanse, samtidig som forskerne etterlyser flere studier med et eksplisitt likeverdsperspektiv. [23] Spenningen er altså ikke en naturlov, men et designproblem. 

Det motsatte paradokset: helsekompetanse uten samvalg 

Spenningen går begge veier. Et ensidig individfokus i helsekompetansearbeidet kan utilsiktet skyve ansvaret over på pasienten, som om problemet var manglende evne til å forstå, og ikke at informasjonen er dårlig tilrettelagt eller at klinikeren ikke inviterer til dialog. [4] Skillet mellom helsekompetanse og empowerment (myndiggjøring) er konseptuelt velbegrunnet: Høy helsekompetanse uten opplevd myndighet kan gi unødvendig avhengighet av helsepersonell, mens sterk myndiggjøring uten tilstrekkelig helsekompetanse kan lede til risikable beslutninger. [24] I en studie av pasienter med kroniske korsryggsmerter var sammenhengen mellom de to konstruktene svak og ikke statistisk signifikant, noe forfatterne tolket som støtte for at de bør holdes atskilt. [25] 

Bør det ene feltet underordnes det andre? 

Helsedirektoratets kompetansemål knytter helsekompetanse tett til samvalg, og enkelte fagmiljøer har foreslått å forstå samvalg som helsekompetanse i praksis: én operasjonalisering av kompetansen i kliniske beslutningssituasjoner. Begge posisjoner betyr at noe går tapt. Å plassere helsekompetanse under samvalg overser folkehelsedimensjonen. Å plassere samvalg under helsekompetanse kan gjøre samvalg til et tannløst paraplybegrep uten forankring i klinisk etikk og kunnskapsbasert praksis. 

Den mest fruktbare posisjonen er å se tradisjonene som komplementære og delvis overlappende konstrukter, forankret i pasientsentrert helsehjelp, men med ulik logikk og ulikt virkefelt. Helsekompetanse er den brede, livsomspennende kapasiteten. Samvalg skjer i det spesifikke kliniske møtepunktet der denne kapasiteten er særlig relevant. 

Helsekompetansevennlighet som standard, ikke tillegg 

Den sterkeste praktiske implikasjonen av forskningen er at samvalgsverktøy og samvalgskommunikasjon bør utformes som universelle helsekompetansetiltak. Det er verken realistisk eller etisk holdbart å be klinikere identifisere «pasienter med lav helsekompetanse» på sparket og tilby dem en egen pakke. «Universal precautions»-tilnærmingen som AHRQ anbefaler, ber helsepersonell møte alle pasienter som om de kan ha begrenset helsekompetanse: klart språk, informasjon i små biter, visuelle risikoformater og rutinemessig teach-back. [26]  

Teachback er en enkel teknikk som brukes bredt, men evidensgrunnlaget er svakere enn omtalen tilsier: en systematisk oversikt fant positive effekter i de fleste inkluderte studiene, men også stor variasjon i hvordan teknikken faktisk gjennomføres og evalueres. [27] Ett forbehold hører også med til universaltilnærmingen: helt udifferensierte tiltak kan være utilstrekkelige for dem med størst behov. Durand-funnene tyder på at målrettet tilpasning gir størst utjevning, ikke bare identisk behandling av alle. [22] 

For utviklere av samvalgsverktøy har den internasjonale IPDAS-standarden (versjon 5.0, mars 2025) egne kriterier for tilgjengelighet for personer med begrenset helsekompetanse, blant annet felt-testing med pasienter med lavere helsekompetanse og lesenivå på 8. klassetrinn eller lavere. Kriteriene er imidlertid klassifisert som «enhancing criteria», altså ønskelige, ikke som obligatoriske eller nødvendige krav. [28] De norske kvalitetskravene for samvalgsverktøy på Helsenorge krever kontroll mot retningslinjer for klart språk og universell utforming av IKT-løsninger, men bruker ikke helsekompetansebegrepet eksplisitt.[29] Muscat og kolleger ved Universitetet i Sydney foreslo allerede i 2021 en utvidet samvalgsmodell som inkorporerer helsekompetanse i to lag: helsekompetansevennlig kommunikasjon og utvikling av overførbare helsekompetanseferdigheter hos pasientene, slik at samme ferdighet kan brukes på tvers av beslutningssituasjoner. [5] 

Forbehold 

Koblingen mellom samvalg og helsekompetanse er konseptuelt godt underbygget, men det empiriske grunnlaget for hvordan brobyggingen bør gjøres i klinikken, er fortsatt spinkelt. Observasjonsfunnene hviler i stor grad på ett nederlandsk fastlegemateriale, metaanalysen av utsatte grupper bygger på små og heterogene studier, og Muscats utvidede modell er i begrenset grad effektevaluert. [5][17][22] Den pågående realist reviewen kan endre anbefalingene de neste årene. [20] 

Hva betyr dette for Helse Sør-Øst? 

De regionale delstrategiene for innføring av samvalg og styrket helsekompetanse gir sammen en ramme for arbeidet. Samvalgsstrategien vektlegger lederforankring, opplæring, bruk av Helsenorges samvalgsverktøy, indikatorer og pasientmobilisering gjennom «Tre spørsmål»: 

• «Hvilke alternativer har jeg?» 

• «Hva er de mulige fordelene og ulempene ved disse alternativene?» 

• «Hvor sannsynlig er det at jeg vil oppleve disse fordelene og ulempene?»[7][11] 

Tre prioriteringer peker seg ut i delstrategien for innføring av samvalg: 

For klinikeren. Bruk teachback rutinemessig hos alle pasienter, ikke bare hos dem du antar har lav helsekompetanse. [26][27] Etabler felles problemforståelse før verdiene utforskes. Og vurder å måle observert samvalgsatferd, ikke bare selvrapportering. Diskrepansen kan være stor. [17] 

For verktøyutvikleren. Design samvalgsverktøy etter IPDAS 5.0 og de norske kvalitetskravene fra starten av, ikke som «vanlig verktøy pluss lettlest versjon». [28][29] Test ikoner, tallformater og spørsmålsstøtte med pasienter på laveste helsekompetansenivå. Kvalitative studier viser at nettopp klart språk, oppmuntring til å stille spørsmål og eksplisitt verdiavklaring øker pasientenes kapasitet til å delta. [30] 

For foretaket. Gjør organisatorisk helsekompetanse til en del av samvalgsarbeidet: Forbered pasientene før konsultasjonen og kommuniser tydelig at deltakelse er ønsket og trygt. Forskningen viser at pasienter trenger organisasjonens «tillatelse» like mye som informasjon. [21] Følg med på den varslede nasjonale helsekompetansestrategien og den nye kartleggingen i 2025/2026, og vurder egne indikatorer for grupper med lav helsekompetanse. [13] 

Praktisk modell for koblingen i 2026 

1. Felles problemforståelse. Sjekk hva pasienten har forstått om situasjonen før alternativene presenteres. [17] 

1. Tilpass kommunikasjonen for alle. Bruk klart språk, ikontabeller, strukturerte spørsmål og teachback rutinemessig, ikke som unntak. [26][30] 

1. Utforsk verdier før alternativer. Spør bredt, uavhengig av antatt kompetansenivå. [30] 

1. Bygg overførbare ferdigheter. Bruk hver konsultasjon til å styrke pasientens evne til å stille spørsmål, vurdere informasjon og uttrykke egne verdier. [5] 

1. Oppsummer og test forståelsen. «Slik jeg forstår deg, er det viktigste for deg å … stemmer det?» [26] 

Konklusjon 

Samvalg og helsekompetanse er verken det samme eller motsetninger. De er separate konstrukter med felles normativt fundament, men med ulike fagtradisjoner, virkefelt og virkemidler. Samvalg uten helsekompetansetenkning står i fare for å bli et tilbud for de ressurssterke. Helsekompetanse uten samvalg blir lett informasjonskampanjer som ikke fører til reell deltakelse i beslutninger. Forskningen tyder på at broen er mulig å bygge: godt tilrettelagte samvalgstiltak kan gagne pasienter med lav helsekompetanse mest av alle. En farbar vei kan være en praksis der hensynet til helsekompetanse er bygd inn i samvalget som standard, og der samvalg anerkjennes som ett av de viktigste stedene helsekompetanse omsettes i praksis. 

Artikkelen er skrevet med støtte av KI-tjenesten Perplexity Computer/Model Council. 

Referanser 

1. Pasient- og brukerrettighetsloven. Lov om pasient- og brukerrettigheter, § 3-1 om rett til medvirkning.https://lovdata.no/lov/1999-07-02-63/§3-1
2. Helse- og omsorgsdepartementet. Strategi for å øke helsekompetansen i befolkningen 2019–2023. Oslo: HOD; 2019. https://www.regjeringen.no/contentassets/97bb7d5c2dbf46be91c9df38a4c94183/strategi-helsekompetanse-uu.pdf
3. Helsebiblioteket. Samvalg. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/artikler/kunnskapsbasert-praksis/kunnskapsbasertpraksis.no/5.anvende/5.2-samvalg
4. World Health Organization. Health literacy. Fact sheet. Genève: WHO; sistoppdatertdesember 2025. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/health-literacy 
5. Muscat DM, Shepherd HL,NutbeamD, Trevena L, McCaffery KJ. Health literacy and shared decision-making: exploring the relationship to enable meaningful patient engagement in healthcare. J Gen Intern Med. 2021;36(2):521–524. doi:10.1007/s11606-020-05912-0 
6. Sørensen K, Van denBrouckeS, Fullam J, et al. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health. 2012;12:80. doi:10.1186/1471-2458-12-80 
7. Helse Sør-Øst RHF. Regional delstrategi for innføring av samvalg. Innsatsområder og tiltak. Versjon 2.0, juni 2025. https://www.helse-sorost.no/48ea80/contentassets/336b745cfc3143ddb26adb2d6726ca6a/delstrategi-for-innforing-av-samvalg_v.2.0_juni2025.pdf
8. Montori VM,RuissenMM, Hargraves IG, Brito JP, Kunneman M. Shared decision-making as a method of care. BMJ Evid Based Med. 2023;28(4):213–217. doi:10.1136/bmjebm-2022-112068 
9. NutbeamD. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promot Int. 2000;15(3):259–267. doi:10.1093/heapro/15.3.259 
10. Helsedirektoratet. Kommunikasjon, samvalg og helsekompetanse. Felles kompetansemål for del 1 av spesialistutdanningen for leger. https://www.helsedirektoratet.no/autorisasjon-og-spesialistutdanning/spesialistutdanning-og-godkjenning-for-leger/felles-kompetansemal-for-alle-deler-av-spesialistutdanningen/felles-kompetansemal-for-del-1/felles-kompetansemal-for-del-1-kommune/kommunikasjon-samvalg-og-helsekompetanse
11. Helsenorge. Hva er samvalg? https://www.helsenorge.no/samvalg/hva-er-samvalg/
12. Koh HK, Brach C, Harris LM, Parchman ML. A proposed «Health Literate Care Model» would constitute a systems approach to improving patients' engagement in care.HealthAff (Millwood). 2013;32(2):357–367. doi:10.1377/hlthaff.2012.1205 
13. Helse- og omsorgsdepartementet. Meld. St. 23 (2024–2025). Folkehelsemeldinga, kap. 6. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-23-20242025/id3096890/?ch=6
14. Le C, Finbråten HS, Pettersen KS, Guttersrud Ø. Befolkningens helsekompetanse, del I. Rapport IS-2959. Oslo: Helsedirektoratet; januar 2021. https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/befolkningens-helsekompetanse
15. Le C, Finbråten HS, Pettersen KS, Guttersrud Ø (med bidrag fra Joranger P). Befolkningens helsekompetanse, del II. Helsekompetansen i fem utvalgte innvandrerpopulasjoner i Norge. Rapport IS-2988. Oslo: Helsedirektoratet; juni 2021. https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/befolkningens-helsekompetanse
16. McCaffery KJ, Smith SK, Wolf M. The challenge of shared decision making among patients with lower literacy: a framework for research and development. MedDecisMaking. 2010;30(1):35–44. doi:10.1177/0272989X09342279 
17. Vriese L, Jansen J,KnottnerusB, Rademakers J, van der Weijden T. Values clarification as part of shared decision-making with patients with limited health literacy in general practice. Health Literacy and Communication Open. 2025;3(1):2533777. doi:10.1080/28355245.2025.2533777 
18. Vriese L,KnottnerusB, Rademakers J, van der Weijden T, Jansen J. Shared decision-making with patients with limited health literacy – experiences and needs of GPs regarding values clarification. Scand J Prim Health Care. 2025. doi:10.1080/02813432.2025.2586416 
19. Muscat DM, Cvejic E, Smith J, Thompson R, Chang E, Tracy M, Zadro J, Linder R, McCaffery K. Equity in Choosing Wisely and beyond: the effect of health literacy on healthcare decision-making and methods to support conversations about overuse. BMJ Qual Saf. 2025;34(4):213–222. doi:10.1136/bmjqs-2024-017411
20. de Graef N, Hertroijs D,MukumbangFC, et al. Understanding shared decision-making among patients with limited health literacy: a realist review protocol. Syst Rev. 2025;14(1):250. doi:10.1186/s13643-025-03039-z 
21. Joseph-Williams N, Edwards A, Elwyn G. Power imbalance prevents shared decision making. BMJ. 2014;348:g3178. doi:10.1136/bmj.g3178. Seogså: Joseph-Williams N, Elwyn G, Edwards A. Knowledge is not power for patients: a systematic review of patient-reported barriers and facilitators to shared decision making. Patient Educ Couns. 2014;94(3):291–309.doi:10.1016/j.pec.2013.10.031 
22. Durand MA, Carpenter L, Dolan H, et al. Do interventions designed to support shared decision-making reduce health inequalities? A systematic review and meta-analysis.PLoSOne. 2014;9(4):e94670. doi:10.1371/journal.pone.0094670 
23. Stacey D, Lewis KB, Smith M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2024;(1):CD001431.doi:10.1002/14651858.CD001431.pub6
24. Schulz PJ, Nakamoto K. Health literacy and patient empowerment in health communication: the importance of separating conjoined twins. Patient Educ Couns. 2013;90(1):4–11.doi:10.1016/j.pec.2012.09.006
25. DivianiN, Schulz PJ. Health literacy and patient empowerment: separating con-joined twins in the context of chronic low back pain. PLoS One. 2015;10(2):e0118032. doi:10.1371/journal.pone.0118032 
26. Agency for Healthcare Research and Quality. AHRQ Health Literacy Universal Precautions Toolkit. 3.utg. Rockville, MD: AHRQ; 2024. https://www.ahrq.gov/health-literacy/improve/precautions/toolkit.html
27. Talevski J, WongSheeA, Rasmussen B, Kemp G, Beauchamp A. Teach-back: a systematic review of implementation and impacts. PLoS One. 2020;15(4):e0231350. doi:10.1371/journal.pone.0231350 
28. Stacey D, Volk RJ, Smith M, Lewis KB, Carley M; IPDAS Steering Committee. Policy brief: IPDAS 5.0. Ottawa: IPDAS Collaboration; mars 2025. https://decisionaid.ohri.ca/ipdas/PolicyBrief_IPDAS_5.0.pdf
29. Helsedirektoratet. Nasjonale kvalitetskrav tilsamvalgsverktøysom skal publiseres på helsenorge.no. https://www.helsedirektoratet.no/lov-og-forskrift/pasient-og-brukerrettighetsloven/nasjonale-kvalitetskrav-til-samvalgsverktoy-som-skal-publiseres-pa-helsenorge.no 
30. AyreJ, Jenkins H, Kumarage R, McCaffery KJ, Maher CG, Hancock MJ. Exploring values clarification and health-literate design in patient decision aids: a qualitative interview study. Med Decis Making. 2025;45(5):510–521. doi:10.1177/0272989X251334356