Samvalg ved samsykelighet: Hva krever det av klinikere i praksis?

Pasienter med komplekse omsorgsbehov, eksempelvis eldre med samsykelighet, kognitiv svikt og lite nettverk, møter ikke én helsebeslutning, men mange, og ofte samtidig. Utfordringene teller både medisinske behandlinger, justering av legemidler, tilpasning av bolig, oppfølging fra hjemmetjenesten og vurdering av sykehjemsplass. Dette setter samvalgsprosessen på prøve. 

 I en fersk «scoping» oversikt i BMC Primary Care basert på 12 studier publisert mellom 2006 og 2022, konkluderer forskerne med at etablerte samvalgsmodeller som Ottawa Decision Support Framework (ODSF) og Interprofessional Shared Decision-Making (IP-SDM) ikke fullt ut fanger kompleksiteten i slike pasientforløp. Forfatterne argumenterer for at eksisterende samvalgsmodeller må utvides og tilpasses til flere samtidige beslutninger, samtidig som de tar til orde for tverrfaglige team som kan bistå pasienter som ofte veksler mellom en aktiv og en passiv beslutningsrolle. 

 Les artikkelen i BMC Primary Care (2024) 

Flere valg – og uklare beslutningspunkter 

I stedet for ett avgrenset behandlingsvalg, står komplekse pasienter ofte overfor flere valg samtidig, uten klare start- og sluttpunkter. Det kan dreie seg om legemiddeljusteringer, boligbehov, bistand i hjemmet eller beslutninger rundt livets sluttfase, ofte parallelt. 

Dette gjør at samvalgsprosessen må handle mindre om å veie «alternativ A opp mot B», og mer om å hjelpe pasienten og teamet med å strukturere, prioritere og justere mål over tid. 

Samvalg foregår i team og ikke i isolerte møter 

Helsepersonell arbeider ofte i tverrfaglige team, hvor informasjon og ansvar deles. Studiene viser at samvalg i denne gruppen sjelden skjer i én konsultasjon, men gjennom flere møter og profesjoner. Både fastlege, sykepleier, ergoterapeut, hjemmetjeneste og pårørende kan sammen støtte pasienten i både beslutninger og målsetninger. 

Samtidig gir dette utfordringer. Flere studier peker på at dårlig kommunikasjon og uklare roller mellom helsepersonell kan føre til at pasienten ikke opplever å ha noen konkret og reell beslutningspartner. 

Pasientens rolle varierer og må respekteres 

Mens noen pasienter ønsker å delta aktivt i valg, ønsker andre å overlate beslutningen til helsepersonell eller pårørende. Dette gjelder særlig ved kognitiv svikt, psykisk sårbarhet eller lav helsekompetanse. 

I mange av studiene beskrives situasjoner hvor pasienten inntar det de kaller en «refleksiv» rolle: De uttrykker verdier, erfaringer og preferanser, men overlater til helsepersonell å ta disse med i beslutninger. Samvalg i slike tilfeller handler ikke om å tvinge frem deltagelse, men om å støtte pasientens mulighet til å være delaktig, på egne premisser. 

Dagens praksis 

Ifølge Perron et al. rapporterer helsepersonell at de: 

• Tilpasser samvalg til situasjonen, særlig der pasienten har kognitiv svikt eller manglende helsekompetanse 

• Bruker flere samtaler og bygger relasjon over tid 

• Henter inn og tolker pasientens verdier, også når pasienten ikke eksplisitt uttrykker dem 

• Involverer pårørende eller omsorgspersoner der det er hensiktsmessig 

Samtidig opplever mange helsearbeidere et etisk dilemma: De vil respektere pasientens autonomi, men føler samtidig et ansvar for å handle, også når pasienten ikke ønsker eller evner å delta aktivt. 

Nye modeller? 

Perron og kolleger konkluderer med at dagens samvalgsmodeller er mulige å benytte, men at de i mange tilfeller er utilstrekkelige.

Forfatterne etterlyser modeller som

• håndterer flere samtidige beslutninger 

• er sensitive for varierende pasientroller 

• legger til rette for tverrfaglig samarbeid 

• tillater en mer fleksibel og prosessorientert tilnærming til samvalg 

Denne oversiktsstudien gir ingen ferdige løsninger, men peker på praktiske grep: 

• Tenk prosess, ikke enkeltvalg: Samvalg med komplekse pasienter skjer over tid og i flere steg. 

• Bygg relasjon og tillit: Kjennskap til pasientens historie og verdier er avgjørende. 

• Tilpass rollen: Pasientens ønske om deltagelse varierer, noe som må respekteres. 

• Samarbeid tverrfaglig: Ingen enkeltprofesjon kan bære samvalg alene. 

Referanse 

Perron ME, Aubin M, Fortin M, Légaré F, Archambault PM, Turcotte S. 
Shared decision-making with patients with complex care needs: a scoping review. 
BMC Primary Care. 2024;25:62. https://doi.org/10.1186/s12875-024-02633-9 

Et førsteutkast til denne saken ble skrevet av Perplexity Research og deretter kryss-sjekket av ChatGPT4o Pro Deep Research. Den korrigerte artikkelen ble så gjennomgått, kvalitetssikret og endret av redaksjonen.