Verdiavklaringer i 2026: hvor står vi nå?

Begrepsavklaring. Verdiavklaring («value clarification») betyr å hjelpe pasienter som står overfor et valg mellom flere alternativer med å gjøre en avveining der fordelene og ulempene ved alternativene veies opp mot hverandre. Verdikongruens er graden av samsvar mellom valget som tas og pasientens informerte verdier. Begrepet er omstridt: Det er uenighet om hvordan måle verdikongruens, om slik måling i det hele tatt er mulig, og om delskalaen for verdiklarhet i Decisional Conflict Scale kan brukes som mål på verdikongruens. [1] 

Hva vi visste i 2021 

En systematisk oversikt med metaanalyse fra 2021 oppsummerte hva som var status den gang. Oversikten skilte mellom implisitte metoder: å beskrive alternativene godt nok til at pasienten selv kan trekke slutninger, og eksplisitte metoder: der pasienten aktivt rangerer, vekter eller velger. Hovedbudskapet var at eksplisitte metoder reduserte både verdi-inkongruente valg og beslutningskonflikt, «decisional conflict», målt med Decisional Conflict Scale. 

Blant metodene var det multikriterie beslutningsanalyse (MCDA) som ga flest verdikongruente valg, mens metodene ikke skilte seg klart fra hverandre når det gjaldt beslutningskonflikt. Samtidig var det uavklart om «verdikongruens» i det hele tatt kan måles på en holdbar måte. [1] 

Sterkere evidens: Cochrane 2024 

Det viktigste som har skjedd i etterkant, er Cochrane-oppdateringen fra 2024 om effekten av samvalgsverktøy, der verdiavklaring er et kjernepunkt. 209 studier, 107 698 deltakere og 71 ulike beslutninger inngikk i oversikten. Forskerne fant at samvalgsverktøy gir 

• Flere valg i samsvar med pasientens informerte verdier (moderat tillit). [2] 

• Mindre uklarhet om egne verdier (høy tillit). Oversikten tar ikke stilling til om denne forskjellen er klinisk merkbar for den enkelte, og delskalaen er ikke et mål på verdikongruens. [1][2] 

• Mindre følelse av å være uinformert høy tillit). [2] 

• Mer aktiv deltakelse: færre pasienter havner i en passiv, legestyrt rolle (høy tillit). [2] 

• Ingen påvist forskjell i «beslutningsanger» (høy tillit for ingen forskjell). [2] 

En egen oversikt over digitale samvalgsverktøy ved kroniske sykdommer fant heller ingen effekt på anger, men her var tilliten til dokumentasjonen lav. [3] 

De sikre funnene innebærer med andre ord at pasienten blir mer klar over egne verdier, opplever seg mer informert og i større grad deltar i beslutningen. [2] 

Verdier: hentes de frem, eller skapes de? 

Eldre forskning behandlet verdier som stabile størrelser man kunne måle. Tanken om at verdier delvis skapes i refleksjonen og samtalen, er teoretisk godt begrunnet, men empirien er tynnere enn feltet ofte gir inntrykk av. I en studie av borgerjuryer kombinert med diskrete valg-eksperimenter om prioritering av tilgang til fedmekirurgi med nær 2000 deltakere hadde informasjon og gjennomtenkning liten innvirkning på hvilke kriterier deltakerne mente var relevante, men muligens en liten innvirkning på hvor stor vekt kriteriene ble gitt. Studien handlet om prioritering på befolkningsnivå, ikke om pasienters egne behandlingsvalg. [4] 

Rekkefølge og utforming kan likevel ha betydning. I et eksperiment med et individualisert samvalgsverktøy førte det å presentere de egenskapene pasienten selv vektla først, til at brukerne rettet oppmerksomheten mot det som betydde mest for dem, og en firedel endret sitt foretrukne alternativ. [15] Samtidig plasserer de fleste samvalgsverktøy verdiavklaringen etter informasjonsdelen [16], noe som gir risiko for at verdiene påvirkes av sannsynlighetene. Et samvalgsverktøy bør derfor betraktes som et tiltak som kan påvirke tenkningen, ikke som et nøytralt måleinstrument. Dette er vel og merke en arbeidshypotese som trenger mer forskning. 

Fra verktøy til konsultasjon 

Tyngdepunktet i feltet er i ferd med å flytte seg fra det ferdige verktøyet til selve møtet. Samvalg er ikke en tilleggsoppgave, men en måte å utføre klinisk arbeid på. [5] Montori og kolleger beskriver fire utgaver av dette arbeidet:  

• å matche preferanser mot alternativer 

• å forene motstridende hensyn, enten internt hos pasienten, eller mellom pasient, pårørende og lege 

• å løse problemer i fellesskap, og  

• å skape mening 

En kvalitativ syntese av 31 studier fra primærhelsetjenesten, med over 1 032 helsearbeidere og 1 823 konsultasjoner, fant 143 ulike tilnærminger til å innlemme pasientens verdier, gruppert i fire temaer: omsorg, kompetanse, kommunikasjon og kongruens. Mange av tilnærmingene er relasjonelle handlinger snarere enn eksplisitte verktøy, men studien tallfestet ikke hvor stor andel som var implisitt. [6]  

En etnografisk studie av målorientert omsorg i primærhelsetjenesten, publisert som konferanseabstrakt, skiller mellom synlige «frontstage»-handlinger, som å spørre om forventninger og mål, definere og justere mål og evaluere tiltak, og «backstage»-handlinger som er usynlige for observatøren, men som helsepersonell selv anser som avgjørende. [7] 

Den ubehagelige virkeligheten i praksis 

En videobasert studie av 20 fastleger, og 55 pasienter med begrenset helsekompetanse og multimorbiditet, fant at reelt samvalg i liten grad fant sted i konsultasjonene: Måling med OPTION-5 ga i snitt 10,6 av 100 mulige poeng, og fem konsultasjoner fikk skår 0. Legenes egenvurdering av samvalg (SDM-Q-Doc) var 64,7 og pasientenes 88,9, altså over 50 poeng høyere enn det observatørene registrerte. På tilleggsspørsmålene om verdiavklaring var forskjellen mellom leger og pasienter 30,5 poeng, med pasientene høyest; disse tilleggsspørsmålene var ikke validert. Forfatterne peker på flere mulige forklaringer på gapet: at legene overvurderer egen praksis, sosialt ønskelige svar fra pasientene, og at instrumentene måler ulike ting: OPTION-5 måler observerbar atferd, SDM-Q-9 også relasjonelle erfaringer. [8] 

Studien peker samtidig på et avgjørende «trinn 0»: Før verdiene kan avklares, må lege og pasient ha en felles forståelse av hva problemet er. Verdiene som kom frem, lå på tre nivåer: grunnleggende mål knyttet til verdier og livsprioriteringer (nevnt oftest), funksjonsmål, og symptomspesifikke mål. [8]  

Utformingen betyr mye 

I 2021 pekte funnene i retning beslutningsanalyse. Nyere arbeider nyanserer bildet, men svakere enn overskrifter i feltet kan gi inntrykk av. Kunnskapsoppsummeringen fra 2021 fant at metoder som gir brukeren eksplisitt tilbakemelding om hvordan alternativene passer med de verdiene hun har oppgitt, ga noe bedre utfall, blant annet større verdikongruens. [1]  

I en kvalitativ intervjustudie med 20 pasienter og 20 klinikere om ett verktøy (kirurgi ved isjias) satte deltakerne pris på et interaktivt verdiavklaringsverktøy, klart språk, ikontabeller og hjelp til å stille spørsmål. Studien hadde ingen sammenligningsgruppe, sammenlignet ikke med pro-og-kontra-lister eller rangeringsskalaer, og målte ikke engasjement kvantitativt. [9] 

Pasienter med begrenset helsekompetanse kan ha vanskelig for å veie alternativer mot hverandre, sette ord på symptomer og verdier og svare på åpne spørsmål. [8] Samtidig understreker Witteman og medarbeidere at verdiavklaring ikke forutsetter at pasienten resonnerer seg rasjonelt gjennom hvert alternativ. [1]  

En innholdsanalyse av 32 samvalgsverktøy for lungekreftscreening  fant at over 80 prosent av verktøyene inneholdt verdiavklaring men at bare én eksplisitt metode var teoribasert. Beslutningsstøtte doblet oddsen for å gjennomføre screening, og verktøy uten verdiavklaring kom fra studier av lavere kvalitet. [10] 

Standardene beveger seg 

Den internasjonale kvalitetsstandarden for samvalgsverktøy, IPDAS, er oppdatert til versjon 5.0 gjennom en modifisert Delphi-prosess i to voteringsrunder med 202 deltakere fra 26 land, oppsummert i en policy brief i mars 2025 og publisert i BMJ i 2026. [11] Kriteriene deles i tre nivåer: kvalifiserende kriterier (7) som må være oppfylt for at noe skal kunne kalles et samvalgsverktøy, essensielle kriterier (10) som skal redusere risikoen for skjeve beslutninger, og forsterkende kriterier (54) som kan heve kvaliteten ytterligere.  

Det kvalifiserende kriteriet om verdier er et enten–eller: verktøyet skal enten be pasienten tenke over hvilke fordeler og ulemper som betyr mest, eller beskrive hvordan det er å oppleve konsekvensene av alternativene. Bruk av en eksplisitt verdiavklaringsmetode er plassert blant de forsterkende kriteriene. [11] 

Kriteriene om likeverd, der medlemmer av utsatte grupper er reelt involvert i utviklingen, og at verktøyet er kulturelt tilpasset, ble også plassert på det forsterkende nivået; deltakerne mente at brudd på kriteriene ikke gir høy risiko for skadelig skjevhet. [11] Feltet selv har samtidig løftet likeverd høyere på agendaen, blant annet med forslag om at alle samvalgsstudier bør inkludere en likeverdserklæring. [12] 

Kunstig intelligens: mye aktivitet, men ikke der man tror 

En kartleggingsoversikt fra 2025 med 67 studier viser at kunstig intelligens mest brukes til å måle eller predikere verdier og preferanser ut fra journaler, spørreskjemaer, pasientfortellinger og sosiale medier. Treffsikkerheten er ujevnt rapportert: blant 20 målestudier som evaluerte ytelse, oppga sju en nøyaktighet på 75 til 99 prosent, mens 9 av 16 prediksjonsstudier oppga 66 til 94 prosent. Ingen studier brukte KI til å forbedre etablerte metoder for verdiavklaring, som diskrete valgeksperimenter, og få studier hadde som mål å hjelpe pasienten selv med å forstå eller reflektere over egne verdier. [13] 

Pasienter opplever KI-støttede beslutningsverktøy som forståelige og myndiggjørende, mens klinikere bekymrer seg for oppdatering, nøyaktighet, over- og underbehandling og digitalt utenforskap. [14] En lovende modell er at pasienten oppgir sine verdier digitalt før møtet og at klinikeren får en oppsummering til bruk i konsultasjonen, slik verktøyet Personal Patient Profile–Prostate gjør med en utskrift til legen. [14] Forsiktighet er nødvendig: i kartleggingsoversikten utelot ChatGPT-4o 9 prosent av informasjonen og fabrikkerte 2 prosent i uttrekk av data, og i en pilotstudie med 50 simulerte pasienter uten samtykkekompetanse var vurderingspanelet helt enig om at KI-anbefalingen samsvarte med pasientens verdier i bare 25 prosent av tilfellene. [13] 

Hva betyr dette for norske forhold? 

Funnene gir holdepunkter for at den største gevinsten ligger i å styrke selve konsultasjonen, og særlig i å innføre «trinn 0» som rutine hos pasienter med sammensatte behov. [8] For samvalgssatsingen på nasjonale plattformer som Helsenorge er hovedbudskapet å prioritere helsekompetansevennlig design og eksplisitt tilbakemelding om hvilke alternativer som passer best med pasientens verdier. [1][9] Og ettersom egenrapportert samvalg i den nederlandske studien lå langt over det observatørene registrerte, uten at vi vet hvor mye av gapet som skyldes overvurdering, og hvor mye som skyldes at instrumentene måler ulike ting, bør opplæring så langt det er mulig bygges på observert atferd og ikke bare på egenrapportering. [8] 

Praktisk modell for verdiavklaring i 2026 

• Trinn 0 – hva er problemet? Etabler en felles problemforståelse før verdiene utforskes. [8] 

• Gjør valget eksplisitt. Si klart at det finnes flere forsvarlige muligheter, og at hva som passer best avhenger av pasientens verdier. [5] 

• Utforsk verdiene, og vær bevisst på rekkefølgen. Spør bredt: «Hva håper du?» «Hva er du mest bekymret for?» Pasienten skal ha balansert informasjon om alternativer og konsekvenser, men rekkefølgen kan ha betydning for hva som får oppmerksomhet. [15][16] 

• Koble verdier til konsekvenser. Vis eksplisitt hvordan alternativene treffer det pasienten har sagt betyr mest. [1][9] 

• Oppsummer og test. «Slik jeg forstår deg, er det viktigste for deg … – stemmer det?» 

Praktiske råd 

• I begrunnelsen: Bruk verdiavklaring for å sikre informerte, verdikongruente valg og aktiv deltakelse, men ikke forvent at det reduserer risikoen for at pasienten angrer på valget. [2] 

• I tenkningen: Verdier er ikke nødvendigvis ferdige størrelser som bare skal hentes frem; tidspunkt, rekkefølge og utforming kan påvirke resultatet. Kunnskapsgrunnlaget for dette er fortsatt begrenset. [4][15][16] 

• Med KI: KI kan ikke erstatte den menneskelige utforskningen, og KI-metoder mangler i stor grad klinisk validering. De må valideres før de tas i bruk i konsultasjonen. [13][14] 

Artikkelen er skrevet med støtte av KI-tjenesten Perplexity Computer/Model Council/Deep Research. 

Referanseliste 

1. Witteman HO, Ndjaboue R, Vaisson G, Chipenda Dansokho S, Arnold B, Bridges JFP, et al. Clarifying Values: An Updated and Expanded Systematic Review and Meta-Analysis. Medical Decision Making. 2021;41(7):801–820. doi:10.1177/0272989X211037946. https://doi.org/10.1177/0272989X211037946 

1. Stacey D, Lewis KB, Smith M, Carley M, Volk RJ, Douglas EE, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;1(1):CD001431. doi:10.1002/14651858.CD001431.pub6. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001431.pub6 

1. Wu C-J, Yeh T-P, Chu G, Ho Y-F. Effectiveness of computerised decision aids for patients with chronic diseases in shared decision-making: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Nursing. 2024;33(7):2732–2754. doi:10.1111/jocn.17095. https://doi.org/10.1111/jocn.17095 

1. Whitty JA, Littlejohns P, Ratcliffe J, Rixon K, Wilson A, Kendall E, Burton P, Chalkidou K, Scuffham PA. Impact of information and deliberation on the consistency of preferences for prioritization in health care – evidence from discrete choice experiments undertaken alongside citizens’ juries. Journal of Medical Economics. 2023;26(1):1237–1249. doi:10.1080/13696998.2023.2262329. https://doi.org/10.1080/13696998.2023.2262329 

1. Montori VM, Ruissen MM, Hargraves IG, Brito JP, Kunneman M. Shared decision-making as a method of care. BMJ Evidence-Based Medicine. 2023;28(4):213–217. doi:10.1136/bmjebm-2022-112068. https://doi.org/10.1136/bmjebm-2022-112068 

1. Tringale M, Stephen G, Boylan A-M, Heneghan C. Integrating patient values and preferences in healthcare: a systematic review of qualitative evidence. BMJ Open. 2022;12(11):e067268. doi:10.1136/bmjopen-2022-067268. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-067268 

1. Haverals R, Anthierens S, Pype P, Steele Gray C, Van den Broeck K, Boeckxstaens P. Goal-Oriented Care in Action: From “what matters to you?” to defining core skills and behaviours of primary care providers. International Journal of Integrated Care. 2026;26(S1):196 (konferanseabstrakt, 25th International Conference on Integrated Care, Lisboa 14.–16. mai 2025). doi:10.5334/ijic.ICIC25196. https://doi.org/10.5334/ijic.ICIC25196 

1. Vriese L, Jansen J, Knottnerus B, Rademakers J, van der Weijden T. Values clarification as part of shared decision-making with patients with limited health literacy in general practice. Health Literacy and Communication Open. 2025;3(1):2533777. doi:10.1080/28355245.2025.2533777. https://doi.org/10.1080/28355245.2025.2533777 

1. Ayre J, Jenkins H, Kumarage R, McCaffery KJ, Maher CG, Hancock MJ. Exploring Values Clarification and Health-Literate Design in Patient Decision Aids: A Qualitative Interview Study. Medical Decision Making. 2025;45(5):510–521. doi:10.1177/0272989X251334356. https://doi.org/10.1177/0272989X251334356 

1. Crossnohere NL, Negash R, Schwimmer M, Voisin C, Bridges JFP, Jonas DE. Values Clarification Methods in Decision Support Tools for Lung Cancer Screening: A Systematic Review and Content Analysis. Medical Decision Making. 2025;45(7):811–825. doi:10.1177/0272989X251355906. https://doi.org/10.1177/0272989X251355906 

1. Volk RJ, Lewis KB, Smith M, Carley M, Barry MJ, Bekker HL, Härter M, Hoffmann T, McCaffery K, Pignone M, et al. Updated International Patient Decision Aid Standards (IPDAS version 5.0): modified Delphi, evidence informed consensus process. BMJ. 2026;393:e088116. doi:10.1136/bmj-2025-088116. https://doi.org/10.1136/bmj-2025-088116 — Policy brief: Stacey D, Volk RJ, Smith M, Lewis KB, Carley M, for the IPDAS Steering Committee. Policy Brief: IPDAS 5.0. Mars 2025. https://decisionaid.ohri.ca/ipdas/PolicyBrief_IPDAS_5.0.pdf 

1. Joseph-Williams N, Elwyn G, Edwards A. Twenty-one years of the International Shared Decision Making Conference: lessons learnt and future priorities. BMJ Evidence-Based Medicine. 2024;29(3):151–155. doi:10.1136/bmjebm-2023-112374. https://doi.org/10.1136/bmjebm-2023-112374 

1. Yang M, Luo Y, He T, Diao S, Li H, Zou K, Hazlewood GS, Vandvik PO, Kawano-Dourado L, de Araujo Dourado D, Dagsvik K, Zeng X, Zhang W, Zhang L, Zeng L. Application of artificial intelligence to measure and predict patient values and preferences: a scoping review. npj Digital Medicine. 2025;8(1):769. doi:10.1038/s41746-025-02156-2. https://doi.org/10.1038/s41746-025-02156-2 

1. Hassan N, Slight R, Bimpong K, Bates DW, Weiand D, Vellinga A, Morgan G, Slight SP. Systematic review to understand users’ perspectives on AI-enabled decision aids to inform shared decision making. npj Digital Medicine. 2024;7(1):332. doi:10.1038/s41746-024-01326-y. https://doi.org/10.1038/s41746-024-01326-y 

1. Bansback N, Li LC, Lynd L, Bryan S. Exploiting order effects to improve the quality of decisions. Patient Education and Counseling. 2014;96(2):197–203. doi:10.1016/j.pec.2014.05.021. https://doi.org/10.1016/j.pec.2014.05.021 

1. Fagerlin A, Pignone M, Abhyankar P, Col N, Feldman-Stewart D, Gavaruzzi T, et al. Clarifying values: an updated review. BMC Medical Informatics and Decision Making. 2013;13(Suppl 2):S8. doi:10.1186/1472-6947-13-S2-S8. https://doi.org/10.1186/1472-6947-13-S2-S8