Kliniske fagrevisjoner

• Dette er en systematisk og uavhengig undersøkelse av om behandlingen blir utført på en effektiv og hensiktsmessig måte og i tråd med beste praksis.
• Metodikk for gjennomføring av klinisk fagrevisjon er den samme som metodikk for interne revisjoner.
• Kliniske fagrevisjoner er én av flere mulige internkontrollaktiviteter som kan bidra til klinisk kvalitetsforbedring.
• Andre aktører som utfører eller som kan initiere behov revisjoner med kliniske vurderinger er Helsetilsynet, konsernrevisjonen Helse Sør-Øst og Riksrevisjonen. Noen kvalitetsregistre har også team som initierer kliniske revisjoner/gjennomganger.
  

• For å sikre at våre helsetjenester er forsvarlige, herunder helhetlige og koordinerte, samt følger faglige anbefalinger.
• For å redusere uønsket variasjon i tilbud og tjenester.
• For å bidra til målrettet og effektiv drift. 
• For å sikre etterlevelse av lover, styringskrav og helseforetakenes og sykehusenes selvpålagte krav.

Fra veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjene​sten​:

• Administrerende direktør har det overordnede ansvar for at det etableres et system for kliniske fagrevisjoner, og at det er kapasitet og kompetanse i organisasjonen til å gjennomføre fagrevisjoner.1
• Administrerende direktør må ta stilling til hvor ansvaret for gjennomføring av kliniske fagrevisjoner skal plasseres. Fagdirektør vil være en egnet rolle for dette ansvaret.
• Det må avsettes nødvendige ressurser for gjennomføring.
• Revisjonsområdene og formål med fagrevisjonen velges av administrerende direktør og/eller den som er delegert ansvar for fagrevisjoner og ut fra risikovurderinger, krav og aktualitet. 
• Kliniske fagrevisjoner kan organiseres ved at fagpersoner fra ulike helseforetak reviderer hverandre, som fagfeller, men kan også utføres av fagpersoner i eget helseforetak.

 Arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring skal være en integrert del av virksomhetsstyringen,
og systemer og strukturer skal forbedres og tilrettelegges for dette.

Regional delstrategi for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring

Revisjonsleder:  

• avklare formål med revisjonen med oppdragsgiver 
• gjennomgå og avklare revisjonsgrunnlaget/ revisjonskriterier (for eksempel lover, forskrifter, nasjonale faglige råd/krav,  veiledere, kunnskapsbaserte retningslinjer som beskriver beste praksis)
• avklare med oppdragsgiver hvilke enheter som skal revideres og tidspunkt for gjennomføring
• sørge for tilgang til aktuelle pasientdata (journal, RIS/PACS, sjekklister m.m.), jamfør egne interne rutiner
• sørge for at pasientdata behandles i tråd med personvern, jamfør Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) §21. 
• involvere brukerrepresentanter i planlegging av fagrevisjonen 
• avklare metodebruk (journalgjennomgang, intervjuer, verifisering mm).
• utarbeide intervjuguide/sjekklister
• varsle om revisjoner
  

• Avtaler oppstartsmøte med enheten som skal revideres.
• Gjennomfører revisjonen.
• Oppsummerer funn i revisjonsteamet.
• Presenterer funn for revidert enhet i oppsummeringsmøte/avslutningsmøte.
• Utarbeider forslag til revisjonsrapport som sendes leder for revidert enhet for innspill. 
• Ferdigstiller revisjonsrapport. 

Leder for enheten legger til rette for gjennomføring:

• Oppfølging av kliniske fagrevisjoner må tilpasses helseforetakets/sykehusets egne rutiner for oppfølging av interne revisjoner. 
• Resultat av fagrevisjonene bør behandles både i styret for helseforetak/sykehus, ledermøter, kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg, tillitsvalgte og brukerutvalg. 
• Resultat av fagrevisjoner bør deles med relevante fagmiljø i regionen, for eksempel i de regionale fagdirektørmøtene for å sikre læring på tvers.

• ​Gjøre avtale om oppfølging med revidert enhet/avdeling.

• Sørge for at funn registreres i helseforetakenes egne avvikssystem/revisjonssystem.
• Etablere lokale forbedringsteam med bakgrunn i revisjonens funn hvis hensiktsmessig. 
• Utarbeide, gjennomføre og evaluere iverksatte forbedringstiltak.