Kliniske fagrevisjoner

Regional veileder for kliniske fagrevisjoner er utarbeidet av Regionalt innsatsteam pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring, etter oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF.

Veilederen er ingen metodehåndbok, men gir anbefalinger til hvordan kliniske fagrevisjoner kan gjennomføres i helseforetak/sykehus.

Ikke alt passer for alle, så anbefalingene må tilpasses helseforetakenes organisering, interne systemer og metodikk for gjennomføring av interne revisjoner.

Målgrupper for veilederen er ledere i helseforetak, private ideelle sykehus, og andre aktører som vil ha en rolle i kliniske fagrevisjoner. Veilederen gjelder for både somatikk, rehabilitering, psykisk helsevern og rusbehandling.

Dette er en første utgave. Vi ønsker at veilederen skal være et best mulig hjelpemiddel, og den vil derfor bli oppdatert etter hvert som behovet tilsier det. Vi er derfor interessert i alle forslag til forbedringer.

Forbedringsønsker sendes postmottak@helse-sorost.no

En intern revisjon der fagpersoner vurderer hverandres praksis. Omtales også som fagfellevurdering/ «clinical audits».

Dette er en systematisk og uavhengig undersøkelse av om behandlingen blir utført på en effektiv og hensiktsmessig måte og i tråd med beste praksis.
Metodikk for gjennomføring av klinisk fagrevisjon er den samme som metodikk for interne revisjoner.
Kliniske fagrevisjoner er én av flere mulige internkontrollaktiviteter som kan bidra til klinisk kvalitetsforbedring.
Andre aktører som utfører eller som kan initiere behov revisjoner med kliniske vurderinger er Helsetilsynet, konsernrevisjonen Helse Sør-Øst og Riksrevisjonen. Noen kvalitetsregistre har også team som initierer kliniske revisjoner/gjennomganger.

Eksempler på hva som kan initiere en fagrevisjon:

Uønsket variasjon i pasientbehandlingen
Uønsket variasjon i forbruk av helsetjenester
Uønskede hendelser
Lav skår på kvalitetsindikatorer
Krav i lover og forskrifter
Vurdere etterlevelse ved endringer i lovkrav, nasjonale faglige råd, veiledere, retningslinjer og protokoller
Innspill fra pasienter, brukere, brukerråd, ungdomsråd

For å sikre at våre helsetjenester er forsvarlige, herunder helhetlige og koordinerte, samt følger faglige anbefalinger.
For å redusere uønsket variasjon i tilbud og tjenester.
For å bidra til målrettet og effektiv drift.
For å sikre etterlevelse av lover, styringskrav og helseforetakenes og sykehusenes selvpålagte krav.

Fra veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten:

Det er ikke bare arbeidsprosesser og kvaliteten på tjenestene som kontinuerlig skal forbedres og utvikles. Virksomheter må samtidig jobbe med forutsetningene for å bli bedre. Dette betyr at virksomheten må styrke evnen til å avdekke forbedringsområder, til å rette opp feil eller uønskede hendelser og til å spre læring og ny kunnskap mellom avdelinger og medarbeidere.

Administrerende direktør har det overordnede ansvar for at det etableres et system for kliniske fagrevisjoner, og at det er kapasitet og kompetanse i organisasjonen til å gjennomføre fagrevisjoner.1
Administrerende direktør må ta stilling til hvor ansvaret for gjennomføring av kliniske fagrevisjoner skal plasseres. Fagdirektør vil være en egnet rolle for dette ansvaret.
Det må avsettes nødvendige ressurser for gjennomføring.
Revisjonsområdene og formål med fagrevisjonen velges av administrerende direktør og/eller den som er delegert ansvar for fagrevisjoner og ut fra risikovurderinger, krav og aktualitet.
Kliniske fagrevisjoner kan organiseres ved at fagpersoner fra ulike helseforetak reviderer hverandre, som fagfeller, men kan også utføres av fagpersoner i eget helseforetak.

Arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring skal være en integrert del av virksomhetsstyringen,
og systemer og strukturer skal forbedres og tilrettelegges for dette.
Regional delstrategi for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring

Ansvarlig for kliniske fagrevisjoner skal oppnevne revisjonsteam med riktig kompetanse og habilitet. Dette ansvaret kan være ulikt plassert i helseforetak/sykehus.

Revisjonsteamet ledes av revisjonsleder og er sammensatt av minst to fagrevisorer som kommer fra ulike enheter men samme fagområde innen helseforetaket eller fra annet helseforetak.

Revisjonsteamet skal følge etiske regler og standarder for internrevisjon og virksomhetens revisjonsmetodikk.

Revisjonsleder:

Oppnevnes av fagdirektør/de(n) som har fått ansvar for kliniske fagrevisjoner i helseforetaket/sykehuset.
Må ha revisjonskompetanse og erfaring som revisjonsleder.
Må forstå sin rolle og ha tilstrekkelig myndighet. Samtidig må rollen være kjent og akseptert blant alle aktørene.
Skal, i samarbeid med oppnevnte fagrevisorer, planlegge og gjennomføre fagrevisjonen i henhold til det tildelte oppdrag.

Fagrevisor:

Oppnevnes i samarbeid mellom fagdirektør/de(n) som har fått ansvar for kliniske fagrevisjoner i helseforetaket/ sykehuset og den som har ansvaret for revisjonsarbeidet i helseforetaket.
Må ha god kompetanse på aktuelt fagområde.
Må ha legitimitet i aktuelle fagmiljø.
Skal ha forståelse for revisjonsmetodikk for å støtte opp under revisjonens formål.

Revisjonsteamet skal:

avklare formål med revisjonen med oppdragsgiver
gjennomgå og avklare revisjonsgrunnlaget/ revisjonskriterier (for eksempel lover, forskrifter, nasjonale faglige råd/krav, veiledere, kunnskapsbaserte retningslinjer som beskriver beste praksis)
avklare med oppdragsgiver hvilke enheter som skal revideres og tidspunkt for gjennomføring
sørge for tilgang til aktuelle pasientdata (journal, RIS/PACS, sjekklister m.m.), jamfør egne interne rutiner
sørge for at pasientdata behandles i tråd med personvern, jamfør Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) §21.
involvere brukerrepresentanter i planlegging av fagrevisjonen
avklare metodebruk (journalgjennomgang, intervjuer, verifisering mm).
utarbeide intervjuguide/sjekklister
varsle om revisjoner

Illustrasjon viser veien fra å identifisere revisjonsområdet til å implementere ny praksis

Plans are nothing - planning is everything
– Dwight D. Eisenhower

Revisjonsteamet:

Avtaler oppstartsmøte med enheten som skal revideres.
Gjennomfører revisjonen.
Oppsummerer funn i revisjonsteamet.
Presenterer funn for revidert enhet i oppsummeringsmøte/avslutningsmøte.
Utarbeider forslag til revisjonsrapport som sendes leder for revidert enhet for innspill.
Ferdigstiller revisjonsrapport.

Leder for enheten legger til rette for gjennomføring:

Sikrer at ansatte informeres om revisjonen og hensikten med den.
Skaffer rom for revisjonsteamet.
Sørger for at de ansatte som skal revideres får anledning til å delta på intervju.
Skaffer til veie relevante dokumenter på oppfordring fra revisjonsteamet som for eksempel rutiner, retningslinjer, prosedyrer.
Følger opp av funn i revisjonen.

Oppfølging av kliniske fagrevisjoner må tilpasses helseforetakets/sykehusets egne rutiner for oppfølging av interne revisjoner.
Resultat av fagrevisjonene bør behandles både i styret for helseforetak/sykehus, ledermøter, kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg, tillitsvalgte og brukerutvalg.
Resultat av fagrevisjoner bør deles med relevante fagmiljø i regionen, for eksempel i de regionale fagdirektørmøtene for å sikre læring på tvers.

Revisjonsteamet har ansvar for å:

Gjøre avtale om oppfølging med revidert enhet/avdeling.

Leder i revidert enhet har ansvar for å:

Sørge for at funn registreres i helseforetakenes egne avvikssystem/revisjonssystem.
Etablere lokale forbedringsteam med bakgrunn i revisjonens funn hvis hensiktsmessig.
Utarbeide, gjennomføre og evaluere iverksatte forbedringstiltak.

Forbedringsmodellen er en to-trinns modell (skissert i figuren nedenfor) som er godt egnet til oppfølging av forbedringstiltak etter kliniske fagrevisjoner.

En grunnleggende faktor i alt forbedringsarbeid er at brukererfaringer legges til grunn og at brukere involveres i forbedringsarbeidet.

Det kan være hensiktsmessig å etablere forbedringsteam for å følge opp og implementere forbedringstiltak etter fagrevisjon.

Eksempel på deltakere i forbedringsteam:

Teamet bør bestå av relevante fagressurser hvorav én utpekes som leder.
Brukerrepresentanter og representanter fra samarbeidende avdelinger/aktører som er viktig for å løse utfordringene, må medvirke på hensiktsmessig måte. I mange tilfelle vil det være nyttig med representant fra analyse.
Hvert team bør ha en veileder i forbedringsarbeid som fasiliterer og understøtter både utvikling og oppfølging av forbedringstiltak.

Teamet bør ha følgende kompetanse:

Ledelse av forbedringsarbeid
Analytisk
Forbedringskunnskap og -erfaring
Ha evne til å se helhet
Ha kommunikasjonsferdigheter

Se også Forbedringsguiden

Kliniske fagrevisjoner